我可以決定善終嗎(下)--病人自主權利法的一些留待實踐問題

文:彭雅立(認證法律人)
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    刊登:2019-05-04 ‧ 最後更新:2019-05-04

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    本文

    前面兩篇[1]簡單說明了,想要善終分別需要留意病人自主權利法裡出現的人物與程序,接下來提出一些留待實踐的問題。

    病人自己的意願前後不一致,或是病人與其他人([複數]醫療委任代理人、親屬、家屬、專科醫師與緩和醫療團隊)意見不一致,該依誰的意願為準?
    病人自己的意願前後不一致,例如預立醫療決定書表示接受維持生命治療,現場才又表示不接受的話,因為涉及「不」接受維持生命治療或人工營養及流體餵養,目前規定是以原本的預立醫療決定書在健保卡的註記或是掃描電子檔的內容為準[2],除非病人完成撤回或變更的程序。
    病人與其他關係人意見不一致的時候,必須依照病人的預立醫療決定書的內容處理[3];而當醫師或緩和醫療團隊與病人意見不一致的話,有義務對病人轉診並提供適當協助[4]
    不過實際上當意見不一致的時候,要讓圍繞在病人周圍的所有人意見一致,勢必需要經過一番意見討論交流過程,這階段仰賴的是每個人的溝通意願與能力,而比較不是法條文字可以介入的地方了。
    「緩和醫療」實際上包括哪些醫療措施?
    法條裡有提到,當醫療機構或醫師終止、撤除或不施行維持生命治療,或是人工營養及流體餵養的時候,有義務提供緩和醫療以及其他適當處置[5]。對於意願人或病人來說,就算知道法條已經提到緩和醫療指「為減輕或免除病人之生理、心理及靈性痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,以增進其生活品質[6]」,其實還是不知道當自己生命走向終點的時候,實際會受到什麼樣「緩和醫療」的對待。
    除了可以趁諮商時間主動詢問以外,其實也代表或許我們自己平常就該多留意生命教育知識,多與自己與家人對話,讓自己的選擇逐漸明確。
    意願人的意願超出預立醫療決定書的表格設定,還是有效力嗎?
    目前的預立醫療決定書,請見網頁下方附件PDF[7]。附件第2頁可以看到意願人面對如果成為永久植物人狀態時,對於維持生命治療與人工營養及流體餵養,分別可以在4個方框選項中擇一打勾。
    此時,如果意願人除了對方框打勾以外,還在預立醫療決定出寫了其他文字,例如很清楚在人工營養及流體餵養這裡載明「鼻胃管可以,但其他人工營養及流體餵養方式則不接受」,是否仍有效力?
    由於這份預立醫療決定書是衛生福利部依據病人自主權利法授權所訂定[8],法律位階上應屬於法規命令,意願人應該怎麼配合這份預立醫療決定書,可否容許意願人個人的創意出現,會是比較不明確的地方。
    此外,病人自主權利法第3條第3項提到意願人除了可以決定接受或拒絕(一)維持生命治療,以及(二)人工營養及流體餵養以外,還可以決定(三)其他與醫療照護、善終等相關意願之決定[9],但由於衛生福利部公告的這份預立醫療決定書表格裡並沒有把「其他與醫療照護、善終等相關意願之決定」包括哪些內容列出來,是否就代表意願人還不能去決定「其他與醫療照護、善終等相關意願之決定」,有待衛生福利部再繼續處理。
    更難的問題:應該先適用病人自主權利法還是安寧緩和醫療條例?
    另外更難的問題是,由於病人自主權利法的規範對象包括末期病人[10],而2000年開始生效的安寧緩和醫療條例則是特別針對末期病人所制訂的法律[11],兩部法規範對象有所重疊。
    當末期病人遇到同時可以適用病人自主權利法與安寧緩和醫療條例的情況,例如意識昏迷或無法清楚表達意願的時候,安寧緩和醫療條例安排了一套就算未簽屬意願書仍可以不施行心肺復甦術或維生醫療的機制[12],這個時候,這兩部法律的適用順序上,是後法優於前法還是特別法優於普通法?是先適用屬於普通法卻同時屬於後法的病人自主權利法,還是適用屬於特別法卻同時屬於先法的安寧緩和醫療條例?有待衛生福利部函釋與與法院判決的累積。

     

     

    本文作者為法律百科資深編輯,本系列作品曾先刊登於倡議家《我可以決定善終嗎?病人自主權利法說分明(上)》、《我可以決定善終嗎?病人自主權利法說分明(下)》,經調整部分文字與補上法令依據後,刊登於法律百科。

    註腳

    1.   前篇(上)介紹關於善終,病人自主權利法出現的人物,接著於(中)說明病人自主權利法裡諮商與預立醫療決定這兩個最重要的程序,最後於本篇(下)提出病人自主權利法一些實踐上的問題。
    2.   病人自主權利法第12條第3項:「經註記於全民健康保險憑證之預立醫療決定,與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時,應完成變更預立醫療決定。」、病人自主權利法施行細則第8條但書:「但意願人書面意思表示之內容,係選擇不接受維持生命治療或人工營養及流體餵養者,於撤回或變更程序完成前,醫師仍應依原預立醫療決定註記或醫療決定掃描電子檔之內容為之。」
    3.   病人自主權利法第4條第1項後段規定,病人「對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」到了同法第14條第1項則對醫生要求:「病人符合下列臨床條件之一,且有預立醫療決定者,醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部:(省略)」以及同法第4條第2項要求:「病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人(以下統稱關係人),不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。」
    4.   病人自主權利法第14條第3項:「醫療機構或醫師依其專業或意願,無法執行病人預立醫療決定時,得不施行之。」、病人自主權利法施行細則第16條:「醫療機構或醫師依本法第十四條第三項規定不施行病人預立醫療決定時,應建議病人轉診,並提供協助。」
    5.   病人自主權利法第16條前段:「醫療機構或醫師終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養時,應提供病人緩和醫療及其他適當處置。」
    6.   病人自主權利法第3條第7款:「本法名詞定義如下:……七、緩和醫療:指為減輕或免除病人之生理、心理及靈性痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,以增進其生活品質。」
    7.   資料來源:衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和及器官捐贈意願資訊系統(n.d.),《預立醫療決定書》。
    8.   病人自主權利法第8條第3項;衛生福利部衛部醫字第1071666433號函(2018/10/3)。
    9.   病人自主權利法第3條第3項:「本法名詞定義如下:……三、預立醫療決定:指事先立下之書面意思表示,指明處於特定臨床條件時,希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願之決定。」
    10.   病人自主權利法第14條第1項第1款:「病人符合下列臨床條件之一,且有預立醫療決定者,醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部:一、末期病人。」
    11.   安寧緩和醫療條例第1條:「為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益,特制定本條例。」
    12.   安寧緩和醫療條例第7條第3項:「末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。」
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