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醫生如何合法修改病例,怎樣是違法竄改?醫療糾紛中應該由誰負舉證責任?


看到新聞說醫療糾紛占民事訴訟中很大一塊,病例常常是訴訟中雙方爭執的事情。
1. 醫師發現病例記載有疏漏,可否事後修改?要遵守哪些規定才合法?
2. 如果病人認為醫生違法竄改病歷,是病人要證明「有竄改的事實」?還是病人只要提出,反過來由醫院證明「沒有竄改」?
3. 如果醫生違法竄改病歷,法律上要負什麼責任呢?


 醫師法第12條規定醫師執行業務時應製作病歷,並明文規範病歷應記載哪些內容;醫療法第67條到第74條則是醫療院所製作及保存病歷的規範。因此,病歷可說是法定的業務上文書。

 實務上,縱使多數醫療院所已採用電子化病歷,但由於醫師執行醫療業務時往往無法立即填寫,多是醫療行為結束後依據記憶回溯填寫,或是由助手(如專科護理師或住院醫師)先協助記錄,再由主治醫師複簽,因此醫師如果認為有需要修改之處,當然可以修改。畢竟,診療結果最終是由主治醫師總括負責,病歷記載自然應以主治醫師意見為主。

 只是修改當然也有限制。首先,修改病歷時需要記錄修改人、修改時間及修改內容與原始內容,這在醫療法第68條第二項有明文規定,如果沒有遵守這項規定,依照醫療法第104條規定,可以處罰醫療院所一萬元到五萬元不等的罰鍰。其次,修改後的內容必須「符合事實」,這則與開頭所提到的病歷的法定業務上文書性質有關,如果違反可能會有刑法第215條的業務上登載不實罪。

 如果病方認為醫師竄改病歷,因為刑法上有無罪推定原則,原則上病方必須要先提出證據證明「合理懷疑有修改」,再由醫師說明「是否有修改」、「修改或紀錄是否符合事實」。但由於病歷資料均是由醫療院所保存,實務上除非病方一開始就已申請複印病歷,否則往往難以由病方證明「有修改」,此時可要求舉證責任倒置,由醫療院所提出病歷完成時間及是否有修改紀錄,證明自己是依循醫療法第68條規定製作病歷。但舉證責任倒置是雙面刃,如前所述,目前多數醫療院所已採用電子病歷,因此修改紀錄必然會在系統中呈現。若該筆病歷沒有任何修改紀錄,往往會更強化檢審對於病歷的證據力心證,進而影響事實認定;縱使有修改紀錄,對於修改紀錄中未曾修改過的部分,也有相同效果。

 至於「紀錄是否符合事實」,因為涉及事實認定,必須由病方提出證據證明「病歷記載與事實不符」才行。試想,一方只是嘴上說事情是A→B→C卻拿不出任何證據,另一方說事情是A→C→E又有紙本資料當佐證,法官跟檢察官會相信哪邊?

 又,如果醫師修改的部分與症狀或醫療行為等事實無關,而是疾病的臆斷或診斷,由於屬於醫師個人專業意見,只要符合醫學上邏輯,則縱使有修改,也不會有登載不實的問題。

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匿名(進階會員) 2021-04-11 19:11:58
病歷有幾天空白漏填寫,被患者拍下照片,之後才補寫,補寫的內容是牙科印模型和患者的討論流程,並沒有修改,都是據實照當天做的內容填寫,這會構成民刑事的問題嗎?(該患者只是做活動假牙,只是做牙齒的中回診有幾次沒填寫,患者並沒有體傷或醫療過失)
病歷修改
我國現行法律,有規範修改增刪病歷時的法定格式,例如刪改時必須畫線刪除,不可以用修正帶或修正液等塗燬[1];如果違反規定,會受到衛生主管機關1-5萬元的行政罰鍰[2]
病歷未記載、記載不完全
醫療事故發生時,醫方可能會面臨病方提出民事損害賠償和刑事過失傷害,此時如果發生病歷中重要事項沒有記載或記載不完全的情形時(不論是因為醫方當時就沒有記載,或是提問人提出的事後竄改病歷),在民事訴訟中,法院可能會減輕病方的舉證責任[3],審酌一切情形認定病方的主張為真實;在刑事訴訟中,醫方是否在這件醫療事故中是否成立過失傷害罪,法院會參酌所有人證、文書等證據綜合判斷,不會僅僅因為病歷中沒有確實記載,甚至竄改,就認定醫方成立過失傷害罪。

關於病歷的法律性質、訴訟作為證據的功能等,可以進一步閱讀法律百科文章:周吉麒(2020),《病歷的法律性質與功能》。
 

竄改病歷的刑事責任
醫療事故發生後,法院雖然不會只憑病歷沒有記載或記載不完全,就認定醫方成立過失傷害等刑事責任;但是如果醫方確實有竄改病歷的話,可能會成立刑法第210條偽造變造私文書罪、刑法第215條業務上登載不實文書罪等刑事責任[4]

註腳

  1.   醫療法第68條第2項:「前項病歷或紀錄如有增刪,應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日;刪改部分,應以畫線去除,不得塗燬。」
  2.   醫療法第102條第1項第1款:「有下列情形之一者,處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,並令限期改善;屆期未改善者,按次連續處罰:一、違反第二十五條第一項、第二十六條、第二十七條第一項、第五十九條、第六十條第一項、第六十五條、第六十六條、第六十七條第一項、第三項、第六十八條、第七十條、第七十一條、第七十三條、第七十四條、第七十六條或第八十條第二項規定。」
  3.   民事訴訟法第277條:「當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任。但法律別有規定,或依其情形顯失公平者,不在此限。」
  4.   中華民國刑法第210條:「偽造、變造私文書,足以生損害於公眾或他人者,處五年以下有期徒刑。」
    中華民國刑法第215條:「從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。」
    關於醫師竄改病歷成立業務上登載不實文書罪,可以參閱臺灣高等法院101年上易字第2453號刑事判決
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