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醫生如何合法修改病例,怎樣是違法竄改?醫療糾紛中應該由誰負舉證責任?


看到新聞說醫療糾紛占民事訴訟中很大一塊,病例常常是訴訟中雙方爭執的事情。
1. 醫師發現病例記載有疏漏,可否事後修改?要遵守哪些規定才合法?
2. 如果病人認為醫生違法竄改病歷,是病人要證明「有竄改的事實」?還是病人只要提出,反過來由醫院證明「沒有竄改」?
3. 如果醫生違法竄改病歷,法律上要負什麼責任呢?


 醫師法第12條規定醫師執行業務時應製作病歷,並明文規範病歷應記載哪些內容;醫療法第67條到第74條則是醫療院所製作及保存病歷的規範。因此,病歷可說是法定的業務上文書。

 實務上,縱使多數醫療院所已採用電子化病歷,但由於醫師執行醫療業務時往往無法立即填寫,多是醫療行為結束後依據記憶回溯填寫,或是由助手(如專科護理師或住院醫師)先協助記錄,再由主治醫師複簽,因此醫師如果認為有需要修改之處,當然可以修改。畢竟,診療結果最終是由主治醫師總括負責,病歷記載自然應以主治醫師意見為主。

 只是修改當然也有限制。首先,修改病歷時需要記錄修改人、修改時間及修改內容與原始內容,這在醫療法第68條第二項有明文規定,如果沒有遵守這項規定,依照醫療法第104條規定,可以處罰醫療院所一萬元到五萬元不等的罰鍰。其次,修改後的內容必須「符合事實」,這則與開頭所提到的病歷的法定業務上文書性質有關,如果違反可能會有刑法第215條的業務上登載不實罪。

 如果病方認為醫師竄改病歷,因為刑法上有無罪推定原則,原則上病方必須要先提出證據證明「合理懷疑有修改」,再由醫師說明「是否有修改」、「修改或紀錄是否符合事實」。但由於病歷資料均是由醫療院所保存,實務上除非病方一開始就已申請複印病歷,否則往往難以由病方證明「有修改」,此時可要求舉證責任倒置,由醫療院所提出病歷完成時間及是否有修改紀錄,證明自己是依循醫療法第68條規定製作病歷。但舉證責任倒置是雙面刃,如前所述,目前多數醫療院所已採用電子病歷,因此修改紀錄必然會在系統中呈現。若該筆病歷沒有任何修改紀錄,往往會更強化檢審對於病歷的證據力心證,進而影響事實認定;縱使有修改紀錄,對於修改紀錄中未曾修改過的部分,也有相同效果。

 至於「紀錄是否符合事實」,因為涉及事實認定,必須由病方提出證據證明「病歷記載與事實不符」才行。試想,一方只是嘴上說事情是A→B→C卻拿不出任何證據,另一方說事情是A→C→E又有紙本資料當佐證,法官跟檢察官會相信哪邊?

 又,如果醫師修改的部分與症狀或醫療行為等事實無關,而是疾病的臆斷或診斷,由於屬於醫師個人專業意見,只要符合醫學上邏輯,則縱使有修改,也不會有登載不實的問題。

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