學生團體保險是什麼?「高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例」主要規定了什麼?

文:匿名(認證法律人)
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刊登:2021-08-13 ‧ 最後更新:2021-08-13

本文

考量學生及他的家庭,可能會因為一場意外事故造成龐大的經濟負擔,或因為突來的疾病而中斷學業,因此過去政府就已經依據法律的授權頒訂辦法,實施學生團體保險政策(下稱:學保)[1]
但過去的學保制度依照相關辦法,是招標委託保險公司在商業保險的架構下運作[2]。因為承保條件比較寬鬆,理賠率又高,造成保費收入不足以支付理賠金額,民間保險公司承接辦理的意願低落;再加上各級學校散落在不同縣市,保險公司也因此需要比較多的服務據點,才能夠滿足服務需求與理賠事宜,因此有能力承作的保險公司並不多[3]。為了改善這些問題,我國透過制定「高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例」(下稱:專法)來強化學保的功能,這部法律已經在2020年8月1日施行[4],幾個主要的規定說明如下:

學生團體保險為強制納保的政策性保險
政策性保險是指政府基於實踐政策目的,所以用法令規定強制特定範圍的人民投保,並且規定保險公司在一定條件下不可以拒保,再透過鼓勵民間保險公司承接或是由政府設置專門機構來經營。而學保就是藉由制定專法,強制高中以下的學生及幼兒都必須參加[5],雖然有強制性,還是屬於公辦民營的政策性保險[6],而不像健保是完全由政府經營的社會保險[7]
另外,專法將學保費用區分為「保險費[8]」及「行政作業事務費[9]」兩種,保險費存到專戶給付理賠損失,不夠的話由政府編列預算填補,保險公司不負擔盈虧責任,只收取行政作業事務費[10]。從中也可以看到政策性保險「無盈無虧」的特色,試圖調節過去保險公司保費收入不足以支付理賠金額等,在執行上曾經面臨的困境。
學保的保險給付項目及限制
專法規定學生及幼兒都必須要參加學保[11],希望減輕意外事故造成家庭的負擔,因此主要的給付項目就有身故保險金、醫療保險金、失能保險金、生活補助保險金、集體中毒保險金[12]。不過,就算在契約有效期間內,學生如果因為犯罪、施用毒品等行為,導致死亡、失能、傷害或疾病等,保險公司不需要理賠[13]
值得注意的是,學保屬於政策性保險,原則上只要是辦理註冊取得學籍並繳交保險費的學生,即使在投保當時已經罹患疾病,仍然屬於保險給付的範圍[14]
照顧弱勢學生的專案補助手術費用
除了所有學生都可以申請的保險給付項目,為了能夠妥善照顧比較弱勢的低收入戶、重度身心障礙者或他們的子女、原住民、就讀偏遠地區學校及離島地區的學生[15],除了可以享有前面提到的保險給付外,面臨重大手術時(例如重要器官移植、切除、癌症手術等),也可以用醫療院所開立的醫療費用收據,向保險公司專案申請補助手術費用[16]
設置保費審議會
專法藉由強化保險費擬定、分配給付責任與範圍、減少各項給付項目內容與給付金額的理賠糾紛,並為了力求程序公開透明的目標,設立保險費審議會,並遴派具備精算、財務、保險、法律及醫學背景的專業人士,以及邀集家長、學生與機關代表參與,確保學生及其家長的權益[17]
建構理賠爭議處理機制
過去並沒有明訂學保理賠爭議的處理機制,為了避免影響學生的權益,專法規定藉由委託依金融消費者保護法設立的爭議處理機構辦理調處事宜[18],也就是財團法人金融消費評議中心[19]

註腳

  1.   請見,立法院(2018),《立法院公報》,第107卷第62期,頁354。
  2.   高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法第3條(筆者按:這個辦法已在2020年8月19日廢止):「
    I 學校應依政府採購法之規定辦理學生團體保險(以下簡稱本保險),得標之保險公司為保險人,參加保險之學校為要保單位,由校長或其職務代理人為要保單位代表人。
    II 前項採購,得由教育部會商直轄市、縣(市)主管機關辦理。」
  3.   請見,立法院(2018),立法院公報,第107卷第62期,頁355-356。
  4.   行政院臺教字第1080093665號令(2019/7/10):「中華民國一百零七年六月二十日制定公布之『高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例』,定自一百零九年八月一日施行。」
  5.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第4條第1項第2、4款:「本條例用詞,定義如下:……
    二、學生:指在學校有學籍或接受非學校型態實驗教育者。……
    四、幼兒:指依法規實際在教保服務機構接受幼兒教育及照顧服務者。」
    高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第7條:「學生及幼兒均應參加本保險為被保險人。」
  6.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第2條立法理由:「
    一、基於照顧學生與幼兒之政策目的及社會安全制度精神,明定本條例之立法目的。
    二、關於高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險,則依照本法規定行之。另,由於本法之保險定位為公辦民營之政策性保險,與以政府為保險人之社會保險不同,是以本法未規定者,仍適用保險法之規定。」請見,立法院(2018),《立法院公報》,第107卷第62期,頁364-365。
    高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第7條立法理由:「本保險為強制性政策保險,規定凡符合本保險之學生及幼兒定義者應參加本保險。」請見,立法院(2018),《立法院公報》,第107卷第62期,頁402-407。
  7.   全民健康保險法第7條:「本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險人,辦理保險業務。」
  8.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第9條第1項:「保險人應依前條第一項所定金額收取保險費。」
    高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第10條第1項:「本保險之保險費由要保單位之主管機關補助三分之一。」
  9.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第6條第2項:「依前條規定辦理政府採購者,其採購契約金額,為辦理本保險相關行政作業事務所需之事務費(以下簡稱事務費);以締結行政契約辦理者,亦同。」
  10.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第20條第1、2項:「
    I 為健全本保險之財務制度,中央主管機關應設置本保險專戶。
    II 保險人於辦理本保險結束後二個月內,若有結餘,應將結餘繳入專戶滾存支用,若有不足時,由該專戶填補之;專戶填補不足時,由中央主管機關編列預算填補之,保險人不負擔盈虧之責。」
  11.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第4條第1項第2、4款:「本條例用詞,定義如下:……
    二、學生:指在學校有學籍或接受非學校型態實驗教育者。……
    四、幼兒:指依法規實際在教保服務機構接受幼兒教育及照顧服務者。」
    高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第7條:「學生及幼兒均應參加本保險為被保險人。」
  12.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第14條第1項:「本保險給付項目如下:
    一、身故保險金。
    二、醫療保險金。
    三、失能保險金。
    四、生活補助保險金。
    五、集體中毒保險金。」
    高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第13條第1項本文:「被保險人因疾病或遭遇意外事故,致死亡、失能、傷害或需要治療者,由保險人依本條例之規定,於保險金額範圍以內,提供保險給付。」
  13.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第16條第1項:「被保險人有下列情事之一,致死亡、失能、傷害或疾病者,本保險不負給付保險金之責任:
    一、被保險人之故意行為。但被保險人連續投保滿二年後故意自殺致死者,仍給付身故保險金。
    二、被保險人之犯罪行為。
    三、被保險人非法施用毒品危害防制條例所稱之毒品。
    四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似之武裝叛變。
    五、其他由保險費審議會審議,經中央主管機關核定公告之情事。」
    請一併注意第17條有關不保事項的規定:「下列項目不列入本保險給付範圍:
    一、整形美容、天生畸形整復、牙科鑲補或裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品之費用。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。
    二、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的之費用。
    三、掛號、疾病門診、診斷書、傷患運送、病房陪護或指定醫師等費用。但因流產或分娩所支出之掛號、門診費用,不在此限。
    四、未領有醫師執業執照者之醫療費用。
    五、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
    六、其他由保險費審議會審議,經中央主管機關核定公告之項目。」
  14.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第13條第3項:「學生及幼兒參加本保險,於保險契約訂立時,已在疾病中者,保險人對是項疾病,負給付保險金之責任。但高級中等學校進修部及國民補習學校學生,保險人不負給付保險金額之責任。」
  15.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第11條:「下列被保險人,應由要保單位審核其有關證明文件,造具名冊送保險人彙計,函報各該主管機關予以全額補助保險費,不受前條第一項規定之限制:
    一、符合社會救助法規定之低收入戶成員。
    二、符合法定重度以上身心障礙資格領有身心障礙手冊或證明者或其子女。
    三、具有原住民身分者。
    四、就讀於各機關學校公教員工地域加給表所定高山地區第三級、第四級地區之學校或山地偏遠地區學校者。
    五、離島地區幼兒或受國民義務教育者。」
  16.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第15條第1項:「第十一條定之被保險人,因疾病或傷害住院,自其事故發生之日起一年內,施行重大手術者,除本保險應享之保險給付外,得檢具醫療費用收據,向保險人專案申請補助手術費用。」
    高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險效力理賠補助及管理辦法第13條:「本條例第十一條所定之被保險人,依本條例第十五條第一項申請補助重大手術費用者,其重大手術之範圍如下:
    一、開顱手術(穿顱術及穿刺術除外)。
    二、摘除眼球手術。
    三、心臟手術。
    四、一上肢腕關節以上施行截肢手術或鋼釘(板)固定手術。
    五、包括拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術。
    六、一下肢踝關節以上施行截肢手術或鋼釘(板)固定手術。
    七、一足五趾自蹠趾關節以上全部截除手術。
    八、生殖器官切除手術。
    九、重度燒燙傷需施行植皮手術。
    十、腎摘除手術。
    十一、重大器官(心、肺、肝、胰、腎臟)移植手術。
    十二、肝臟切除手術。
    十三、膽囊切除手術。
    十四、胃部切除手術。
    十五、肺葉切除手術。
    十六、脾臟切除手術。
    十七、胰臟切除手術。
    十八、尿毒症洗腎手術。
    十九、胸腔手術。
    二十、脊柱側彎矯正行鋼釘(板)固定手術。
    二十一、骨髓移植手術。
    二十二、顯微斷指再接手術。
    二十三、顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術。
    二十四、腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術。
    二十五、膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術。
    二十六、人工髖關節置換手術。
    二十七、癌症手術。」
  17.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第8條第2、3項:「
    II 中央主管機關應設保險費審議會,審議前項之保險費、第十三條所定一定年齡及本保險保險金額、給付責任、給付範圍、各項給付項目內容與給付金額、醫療保險金起賠金額與給付限額、事務費及其他相關事項;審議通過後,應送中央主管機關公告之。
    III 保險費審議會成員,應包括具獨立性之精算、財務、保險、醫學專業人士、家長代表及機關代表;其組織、運作、審議程序與方式及其他相關事項之辦法,由中央主管機關定之。」
    其他補充性、細節性規範請見「高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險保險費審議會組織及運作辦法」。
  18.   高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第21條第2、11項規定:「
    II 前項調處,由中央主管機關委託依金融消費者保護法設立之爭議處理機構辦理;其所生費用,由中央主管機關負擔。……。
    XI 第一項至第三項調處申請、調處程序、調處人員資格、迴避、調處期限、調處書之作成、服務費、委託辦理及其他應遵行事項之辦法,由中央主管機關定之。」
    其他補充性、細節性規定,請見「高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險爭議處理辦法」。
  19.   金融消費者保護法第13條第1項:「為公平合理、迅速有效處理金融消費爭議,以保護金融消費者權益,應依本法設立爭議處理機構。」
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