我可以決定善終嗎(上)--關於善終,病人自主權利法裡出現的人物

文:彭雅立(認證法律人)
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    刊登:2019-05-04 ‧ 最後更新:2020-09-18

    本文

    在各界對善終權的強烈需求下,病人自主權利法在在2016年1月6日公布後的第3年,也就是2019年1月6日開始施行[1]。截至2019年3月,總共有88家醫院[2]成為預立醫療照護諮商機構,提供「預立醫療照護諮商」(advance care planning, ACP)[3],讓民眾立下「預立醫療決定」(advance decision, AD)[4]

    由於善終涉及人的生命,為了慎重起見,病人自主權利法對確認病人的真正意願、確保病人善終,設計了一套制度。認識病人自主權利法這套制度裡的專門用語、需要經過哪些人參與、經過什麼樣的流程,有助於理解這個主題[5]

    關於善終,病人自主權利法裡出現的人物有:(見圖1)

    圖1 病人自主權利法中登場的人物||資料來源:彭雅立 / 繪圖:Yen
    圖1 病人自主權利法中登場的人物
    資料來源:彭雅立 / 繪圖:Yen
    病人、意願人
    在病人自主權利法中,病人是主角,其他人是配角。
    醫療機構或醫師,有義務告知病人的病情、治療方式、用藥,以及之後的各種情況[6];依據病人自主權利法第14條第1項與第2項[7]、病人自主權利法施行細則第10條到第14條[8]以及安寧緩和醫療條例第3條第2款[9]規定,病人有權利事先經過一定的程序,決定自己遇到以下五種臨床情況之一時,要不要接受「維持生命治療」或是「人工營養及流體餵養」:
    末期病人
    指罹患嚴重傷病,經過醫師診斷後,認為不可治癒,而且有醫學上證據可以判斷近期內病程進行到了死亡已不可避免。
    處於不可逆轉的昏迷狀況
    指病人因腦部病變的持續性重度昏迷,這必須經兩位神經醫學相關的專科醫師診察超過3個月(非因外傷所導致)或是6個月(因外傷所導致),確診意識無恢復跡象,或是有明確醫學證據確診腦部受到嚴重傷害,極難恢復意識。
    永久植物人狀態
    指病人因腦部病變,經兩位神經醫學相關的專科醫師檢查超過3個月(非因外傷所導致)或6個月(因外傷所導致),確診沒有改善跡象的植物人狀態。
    極重度失智
    病人經過兩位神經或精神醫學相關的專科醫師確診失智程度嚴重,持續有意識障礙,無法生活自理、學習或工作,並且要達到臨床失智評估量表(clinical dementia rating, CDR)3分以上或是功能性評估量表(functional assessment staging test, FAST)的7分以上。
    其他經過衛生福利部公告的情形,這樣的情形必須是病人疾病狀況或痛苦,達到難以忍受、疾病無法治癒,而且依當時的醫療水準沒有其他合適解決方法
    衛生福利部經過公開徵求提案、徵詢相關學會專業意見、召開相關會議後[10],已於2020年1月,公告了11種多屬罕見疾病的情形,包括:囊狀纖維化症、亨丁頓氏舞蹈症等[11]

    除了病人可以決定以外,只要是可以意識到自己的所作所為有一定法律效果的完全行為能力人(法條中稱為「意願人[12]」),都可以預立醫療決定,事先安排。
    也就是說,一般只要滿20歲的人,或是未滿20歲已結婚的人,都可以依病人自主權利法預立醫療決定[13]
    醫療服務提供者
    民眾無論是遇到病痛去醫院接受醫療照顧,或是要做預立醫療決定,醫療機構、醫師還有其他醫療人員都是不可或缺的角色。
    做預立醫療決定前,需要參與的預立醫療照護諮商,諮商團隊裡至少要包括1位醫師、1位護理人員以及1位心理師或社會工作人員[14],而且各自需要事先分別完成4至11小時的訓練課程。
    而醫療機構或醫師照會緩和醫療團隊兩次,確認病人符合以上五種臨床條件之一,就可以照著預立醫療決定去處理病情,給予緩和醫療與其他適當處置[15]。不過病人自主權利法其實也賦予醫療機構或醫師可以依專業或依意願不執行預立醫療決定的權限,只是接下來就相應要負起轉診與提供協助的義務[16]
    醫療委任代理人
    意願人可以指定醫療委任代理人[17],請醫療委任代理人依意願人在預立醫療決定書裡的內容,當發生上述五種臨床條件之一時,代理病人表達醫療意願。
    醫療委任代理人的資格是:(一)20歲以上,(二)完全行為能力人,(三)經過這個人的書面同意,而且(四)意願人的繼承人可以擔任醫療委任代理人;而意願人的受遺贈人、遺體或器官指定的受贈人以及其他因意願人死亡而獲得利益的人(像是保險受益人),就不能擔任。
    不過筆者2019年4月陪同事親自去醫院進行預立醫療照護諮商,現場才認識到要完成整個程序的話,其實只要完成預立醫療決定書即可,不一定要特定指定醫療委任代理人。病人自主權利法第9條與第10條文字確實沒有強制一定要指定醫療委任代理人,也就是說,要不要醫療委任代理人,由本人來決定。
    參與預立醫療照護諮商的人
    為了生命安全,慎重與尊重醫療的專業自主,病人自主權利法要求在預立醫療決定之前,要先經過預立醫療照護諮商。
    一定要參與預立醫療照護諮商的人,包括:(一)意願人本人,(二)二親等內的親屬至少一位(但如果二親等以內的親屬死亡、失蹤或有特殊事由無法找到的話,就可以不參與),以及(三)如果有指定醫療委任代理人的話,醫療委任代理人也必須參與;而其他親屬,如果經過意願人同意的話,也是可以參與諮商的[18]
    在諮商前,意願人會獲得相關資料[19],而在諮商過程中,筆者與同事的經驗是,會經過一小段講座,更了解整個預立醫療決定的種種安排,可以知道自己依據病人自主權利法有的善終權具體包括哪些措施,而如果有任何疑問,也可以藉這個機會當場詢問醫師、護理人員、心理師或是社工。
    經由當面與醫療人員交談澄清疑問的諮商過程,對於意願人決定預立醫療決定的細節,相當有幫助。
    見證人或公證人
    要完成預立醫療決定,必須經過公證人公證,或是經過兩位以上見證人見證[20]
    公證人必須符合公證法的規定,才可以擔任。
    至於見證人的身分,只要是有完全行為能力即可,法律並沒有要求見證人一定要是意願人的親屬,朋友也可以擔任見證人,大家可以多留意這點。
    關係人:病人的法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人
    對於意願人周遭的人,病人自主權利法把意願人的法定代理人、配偶(解釋上應包括依司法院釋字第七四八號解釋施行法成立第二條關係的同性伴侶[21])、其他親屬或是跟病人有特別密切關係的人,統稱為「關係人[22]」,也納入整個善終程序考量中。
    在意願人善終這件事情上,當本人沒有明白反對的時候,關係人可以被告知病情相關事項[23]
    而當醫療機構或是醫師去執行病人對醫療選項的決定時,這些關係人其實不能妨礙醫療機構或是醫師,這是為了尊重病人自己的意願,讓病人安心離去的緣故。如果意願人自己只立下預立醫療決定書,沒有指定醫療委任代理人,為了尊重意願人本人的意願,法條解釋上應可認為醫療機構或醫師可以僅依預立醫療決定書的內容處置,而不需要遵從不同意見親屬的指示[24]

     

    本文作者為法律百科資深編輯,本系列作品曾先刊登於倡議家《我可以決定善終嗎?病人自主權利法說分明(上)》、《我可以決定善終嗎?病人自主權利法說分明(下)》,經調整部分文字與補上法令依據後,刊登於法律百科。並於2020年隨衛福部公告11類疾病,隨之調整內文敘述。

    註腳

    1.   總統華總一義字第10400154061號令(2016/1/6);病人自主權利法第19條:「本法自公布後三年施行。」
    2.   衛生福利部(2019),《第二波預立醫療照護諮商機構名單》。
    3.   病人自主權利法第3條第6款:「本法名詞定義如下:……六、預立醫療照護諮商:指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程,商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時,對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養。」
    4.   病人自主權利法第3條第3款:「本法名詞定義如下:……三、預立醫療決定:指事先立下之書面意思表示,指明處於特定臨床條件時,希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願之決定。」
    5.   本篇(上)先介紹關於善終,病人自主權利法出現的人物,接著於(中)說明諮商與預立醫療決定這兩個最重要的程序,最後於(下)提出病人自主權利法一些留待實踐發展的問題。
    6.   病人自主權利法第5條第1項前段:「病人就診時,醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式,將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。」
    7.   病人自主權利法第14條第1項與第2項:「
      I 病人符合下列臨床條件之一,且有預立醫療決定者,醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部:
      一、末期病人。
      二、處於不可逆轉之昏迷狀況。
      三、永久植物人狀態。
      四、極重度失智。
      五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
      II 前項各款應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診,並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。」
    8.   病人自主權利法施行細則第10條:「
      I 本法第十四條第一項第一款所定末期病人,依安寧緩和醫療條例第三條第二款規定。
      II 前項末期病人之確診,應由二位與該疾病診斷或治療相關之專科醫師為之。」
      同細則第11條:「
      I 本法第十四條第一項第二款所稱不可逆轉之昏迷狀況,指因腦部病變,經檢查顯示符合下列情形之一之持續性重度昏迷:
      一、因外傷所致,經診察其意識超過六個月無恢復跡象。
      二、非因外傷所致,經診察其意識超過三個月無恢復跡象。
      三、有明確醫學證據確診腦部受嚴重傷害,極難恢復意識。
      II 前項診察及確診,應由二位神經醫學相關之專科醫師為之。」
      同細則第12條:「
      I 本法第十四條第一項第三款所稱永久植物人狀態,指因腦部病變,經檢查顯示符合下列情形之一之植物人狀態:
      一、因外傷所致,其植物人狀態超過六個月無改善跡象。
      二、非因外傷所致,其植物人狀態超過三個月無改善跡象。
      II 前項確診,應由二位神經醫學相關之專科醫師為之。」
      同細則第13條:「
      I 本法第十四條第一項第四款所稱極重度失智,指確診失智程度嚴重,持續有意識障礙,導致無法進行生活自理、學習或工作,並符合下列情形之一者:
      一、臨床失智評估量表(Clinical Dementia Rating)達三分以上。
      二、功能性評估量表(Functional Assessment Staging Test)達七分以上。
      II 前項確診,應由二位神經或精神醫學相關之專科醫師為之。」
      同細則第14條:「
      I 本法第十四條第一項第五款所定情形,由中央主管機關召開會議後公告之。
      II 前項會議前,病人、關係人、病友團體、醫療機構、醫學專業團體得檢具相關文件、資料,向中央主管機關提出建議。」
    9.   安寧緩和醫療條例第3條第2款:「本條例專用名詞定義如下:……二、末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。」
    10.   衛生福利部(2020),《衛福部發布11類疾病 擴大適用病主法之臨床條件》。
    11.   衛生福利部衛部醫字第1081673174號公告(2020/1/7)。
    12.   病人自主權利法第3條第4款:「本法名詞定義如下:……四、意願人:指以書面方式為預立醫療決定之人。」病人自主權利法施行細則第2條第1項:「本法第三條第四款意願人,應符合本法第八條第一項規定,具完全行為能力,並依本法第九條第一項規定,參加全民健康保險,領有全民健康保險憑證。」
    13.   病人自主權利法第8條:「
      I 具完全行為能力之人,得為預立醫療決定,並得隨時以書面撤回或變更之。
      II 前項預立醫療決定應包括意願人於第十四條特定臨床條件時,接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。
      III 預立醫療決定之內容、範圍及格式,由中央主管機關定之。」
    14.   提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法第4條:「
      I 諮商機構應組成預立醫療照護諮商團隊(以下簡稱諮商團隊),至少包括下列人員:
      一、醫師一人:應具有專科醫師資格。
      二、護理人員一人:應具有二年以上臨床實務經驗。
      三、心理師或社會工作人員一人:應具有二年以上臨床實務經驗。
      II 第二條第二項諮商機構,得就前項第二款或第三款人員擇一設置。
      III 第一項人員,應完成中央主管機關公告之預立醫療照護諮商訓練課程。」
    15.   病人自主權利法第14條第1項與第2項,文字請見註腳7。
    16.   病人自主權利法第14條第3項:「醫療機構或醫師依其專業或意願,無法執行病人預立醫療決定時,得不施行之。」病人自主權利法施行細則第16條:「醫療機構或醫師依本法第十四條第三項規定不施行病人預立醫療決定時,應建議病人轉診,並提供協助。」
    17.   病人自主權利法第10條:「
      I 意願人指定之醫療委任代理人,應以二十歲以上具完全行為能力之人為限,並經其書面同意。
      II 下列之人,除意願人之繼承人外,不得為醫療委任代理人:
      一、意願人之受遺贈人。
      二、意願人遺體或器官指定之受贈人。
      三、其他因意願人死亡而獲得利益之人。
      III 醫療委任代理人於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時,代理意願人表達醫療意願,其權限如下:
      一、聽取第五條之告知。
      二、簽具第六條之同意書。
      三、依病人預立醫療決定內容,代理病人表達醫療意願。
      IV 醫療委任代理人有二人以上者,均得單獨代理意願人。
      V 醫療委任代理人處理委任事務,應向醫療機構或醫師出具身分證明。」
    18.   病人自主權利法第9條第2項:「意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與前項第一款預立醫療照護諮商。經意願人同意之親屬亦得參與。但二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時,得不參與。」
    19.   提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法第5條:「諮商機構於諮商前,應提供意願人下列資訊及資料:
      一、依本法規定應參與及得參與諮商之人員。
      二、意願人得指定醫療委任代理人,並備妥醫療委任書。
      三、預立醫療決定書及相關法令資料。
      四、諮商費用之相關資訊。
      五、其他協助意願人作成預立醫療決定之相關資料。」
    20.   病人自主權利法第9條第1項第2款:「意願人為預立醫療決定,應符合下列規定:……二、經公證人公證或有具完全行為能力者二人以上在場見證。」
    21.   司法院釋字第七四八號解釋施行法第24條第2項:「民法以外之其他法規關於夫妻、配偶、結婚或婚姻之規定,及配偶或夫妻關係所生之規定,於第二條關係準用之。但本法或其他法規另有規定者,不在此限。」
    22.   病人自主權利法第4條第2項:「病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人(以下統稱關係人),不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。」
    23.   病人自主權利法第5條第1項後段:「病人未明示反對時,亦得告知其關係人。」
    24.   病人自主權利法第4條第1項後段:(病人)對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利;同法第14條第1項與第4條第2項。
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