病人自主權利法中病人的兩大權利——兼談病人自主權利法與其他醫療法律有何不同？

「病人自主權利法」於2016年1月6日公布，立法者為避免對當時的醫療環境衝擊過大，公布3年後才開始施行^[1]。本法是臺灣首部以病人為主體的醫療法律，規範內容主要為兩部分：病人「知情、選擇決定的權利」以及「拒絕醫療的權利」^[2]。假若生老病死是人生必經歷程，生病衰老是成長過程中無法避免的自然狀態，那麼病人自主權利法就與每個人都切身相關，我們實有認識的必要。

一、知情、選擇與決定的權利

（一）法律規定

由於多數病人不具醫學專業知識，因此能否做成符合自身最佳利益的醫療決定，仰賴於事前有無獲得充分足夠的醫療資訊。正因為事前資訊的獲得是如此重要，過去多部醫療法律對於醫方必須事前說明、獲得病方同意等義務都有制定相關規定^[3]；病人自主權利法也不例外，規定病人及關係人對於病情、用藥、可能的不良反應等有知情的權利，進行手術或侵入性檢查、治療前也必須由病人或關係人同意^[4]。

（二）病人與家屬，應以病人優先

雖然過去多部醫療法律規定可以保障病方知情、選擇與決定的權利，但無法避免家屬基於保護病人的心態，父權式地替病患過濾資訊、代作醫療決定（有學者稱這種臺灣獨特的醫病關係模式為「家屬父權」）^[5]。因為過去的法律並未要求醫方應優先向病人本人為說明，導致臨床實務上，醫師因擔心家屬可能會在未來發動訴訟，故有時會將病人家屬的意願凌駕於病人自主的考量上^[6]。

為解決家屬父權問題及彰顯病人主體性，病人自主權利法特別規定，醫方告知對象應以病人本人為優先，在病人沒有明示反對，醫方才可以告訴關係人^[7]；而且就算是與病人關係密切的人，也不可以妨礙病人自己作成的醫療決定^[8]。

二、拒絕醫療的權利

如果病人擁有接受醫療的權利，那麼病人是否也擁有拒絕醫療的權利？即便拒絕醫療後，病人將面臨生命的結束，病人是否仍具有拒絕醫療的權利？

在病人自主權利法制定施行前，臺灣只有安寧緩和醫療條例承認末期病人擁有拒絕醫療的權利^[9]。但在現今醫療科技大幅躍升且持續進步下，重症病人多數無法符合該法關於末期病人的定義，導致無法適用安寧緩和條例來拒絕醫療。為避免病人的拒絕醫療權被不當限縮，立法者制定病人自主權利法，放寬適用主體的範圍，增加拒絕醫療的選項，同時也要求更嚴謹緻密的程序要件^[10]。

（一）誰可以拒絕醫療？

在適用主體部分，病人自主權利法將原本安寧緩和條例僅適用「末期病人」1種臨床條件，放寬至適用於以下5種臨床條件^[11]：

1. 末期病人、

2. 不可逆轉的昏迷、

3. 永久植物人、

4. 極重度失智、

5. 其他經過中央主管機關公告的病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法的情形^[12]。

（二）可以拒絕哪些醫療？

在拒絕醫療部分，從安寧緩和條例只能拒絕「維生醫療」與「心肺復甦術」^[13]，到病人自主權利法擴展為可以拒絕「維持生命治療」與「人工營養及流體餵養」的醫療選項^[14]。

尤其是從拒絕「維生醫療」到「維持生命治療」，兩個看似一樣的選項，前者只限於無治癒效果的「無效醫療」措施^[15]，後者則包括可能延長生命的必要醫療措施^[16]，也就是說，現在就算是「有效醫療」的選項也可以拒絕。

（三）拒絕醫療要符合哪些程序？

在程序要件部分，病人自主權利法要求病人在預立醫療決定（advance directive， AD）前，必須先經過醫療照護諮商（advance care planning， ACP）^[17]，並且在預立醫療決定時，需經公證或2人以上見證^[18]，最後再註記於全民健康保險卡後，預立醫療決定才生效（圖1）^[19]。

如果想要撤回或變更預立醫療決定，需至醫療機構辦理，重新上傳新的預立醫療決定檔案及更新健保卡註記^[20]。 

三、病人自主權利法與安寧緩和醫療條例的比較

病人自主權利法雖然放寬適用主體的範圍以及增加拒絕醫療的選項，但它不像安寧緩和醫療條例，容許最近親屬等第三人代替病人本人來拒絕醫療^[21]。因此當病人未預立醫療決定時，即便自己的臨床情況符合病人自主權利法所規定的臨床條件（例如植物人、極重度失智等），仍無法適用該法來拒絕醫療；但病人若是屬於末期病人時，還是可以適用安寧緩和醫療條例規定，由病人最近親屬或醫院安寧緩和醫療團隊代替病人本人來拒絕醫療，讓安寧緩和醫療條例補充病人自主權利法沒有規範的地方。藉由安寧緩和醫療條例與病人自主權利法來共同實現病人善終的權利（表1）。