範本
勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，在上下班、公出途中發生事故受傷可視為職業災害，要向勞保局申請傷病給付、醫療給付等職業災害保險給付時，初次申請職災給付的時候要填這份陳述書。醫療給付的申請書可以另外參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。二、範本的來源勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工職業災害保險被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書》。（一）2022年5月1日後發生事故的人下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)...
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傳統型個人人壽保險定型化契約條款範本（分紅保單）
誰會需要這個範本呢？想要購買人壽保險的消費者；販賣合法人壽保險商品的保險公司。這份範本只限於「傳統型」的壽險保單，不包括投資型等其他類型的壽險保單。而且這份壽險是「分紅保單」，保險有效期間內，保險公司會實際的經營狀況等，依照保單約定的分紅方式給付紅利。如果想要購買的是不分紅的壽險保單，可以參閱「傳統型個人人壽保險定型化契約條款範本（不分紅保單）」。至於要怎麼確認想要購買的壽險保單是分紅保單，依照金融監督管理委員會公告的人身保險商品審查應注意事項第102條前段，保險公司必須在銷售文件、保險單面頁及保...
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傳統型個人人壽保險定型化契約條款範本（不分紅保單）
誰會需要這個範本呢？想要購買人壽保險的消費者；販賣合法人壽保險商品的保險公司。這份範本只限於「傳統型」的壽險保單，不包括投資型等其他類型的壽險保單。而且這份壽險是「不分紅保單」，保險有效期間內不會分紅利；如果想要購買的是有分紅的壽險保單，可以參閱「傳統型個人人壽保險定型化契約條款範本（分紅保單）」。至於要怎麼確認想要購買的壽險保單是不分紅保單，依照金融監督管理委員會公告的人身保險商品審查應注意事項第102條後段，保險公司必須在銷售文件、保險單面頁及保險單條款的明顯處載明「本保險為不分紅保單，不參加...
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勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書
一、誰會需要這個範本呢？對於勞保局的勞保、就保和職災等保險權益認定不服的勞工、投保單位、受益人、支出殯葬費的人、健保特約醫院診所有需要。以上不服勞保局認定的人，可以在收到勞保局核定通知文件的60日內，填寫這份審議申請書，並檢附勞保局核定通知影本等相關文件，親送或寄到勞保局，由勞保局轉給勞動部審議。二、範本的來源勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)...
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勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，如果從事的是「勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法」所列的有害作業，在參加勞工職業災害保險滿1年後，原則上每年可以申請1次職業病的預防健檢。健檢可以由投保單位（通常是雇主）向勞保局申請，若投保單位沒有依法申請，勞工可以自己填這份申請書，直接向勞保局申請。二、範本的來源勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《預防職業病健康檢查》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下...
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自用汽車保險定型化契約範本
誰會需要這個範本呢？消費者：除了強制汽車責任保險以外，想要就自用汽車另外購買任意汽車保險商品的消費者。商品內容包括車體險（有甲式、乙式、丙式3種）、竊盜險或第三人責任險。業者：販賣合法汽車保險商品的保險公司。範本的來源自用汽車保險定型化契約範本，來自行政院全球資訊網（2019），《自用汽車保險定型化契約範本》，下載PDF檔(.pdf)請點我。註腳金融監督管理委員會保險局（2020），《金管會提醒消費者申請汽車車體損失保險理賠注意事項》。保險商品銷售前程序作業準則第15條第1項：「保險商品應依下列方式之一完成審查程序...
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車輛行車事故鑑定覆議申請書
一、誰會需要這個範本呢？因為車禍事故，已經申請車輛行車事故鑑定會申請鑑定肇事原因、責任歸屬等，不服鑑定會的鑑定意見，要向各轄區的車輛行車事故鑑定覆議會申請覆議的人，會需要這份申請書。然而，如果車禍事件已經進入偵查或審判程序，就要由司法機關聲請轉送覆議會，民眾不能自己申請。關於覆議前的鑑定申請，可以參閱「車輛行車事故鑑定會鑑定申請表」。二、範本來源車輛行車事故鑑定覆議申請書的範本，來自交通部公路總局監理服務網（n.d.），《鑑定申請表下載》，下載PDF檔(.pdf)請點我。註腳車輛行車事故鑑定及覆議作業辦法第3...
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車輛行車事故鑑定會鑑定申請表
一、誰會需要這個範本呢？因為車禍事故，經過警察機關處理過，想釐清肇事經過、肇事原因、責任歸屬等內容的車禍當事人、繼承人或法定代理人、車輛的所有人，在事發6個月內向轄區的鑑定會申請行車事故鑑定時，需要這份申請書。然而，如果車禍事件已經進入偵查或審判程序，就要由司法機關囑託申請，民眾不能自己申請。如果不服鑑定會的鑑定意見，可以再向各轄區的覆議會申請覆議，覆議申請可以另外參閱「車輛行車事故鑑定覆議申請書」。二、範本來源車輛行車事故鑑定會鑑定申請表的範本，來自交通部公路總局監理服務網（n.d.），《鑑定申請...
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老年給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），符合一定年齡、保險年資，要離職退保向勞保局申請老年年金給付或老年一次金給付時，要填這份申請書。範本的來源老年給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《老年給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民...
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本人死亡給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）本人死亡，因此支出殯葬費的人，以及他的遺屬，要向勞保局申請本人死亡給付，請領喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金時，要填這份申請書。如果是勞工的父母、配偶或子女死亡，而申請喪葬津貼，可以另外參閱「家屬死亡給付申請書」。範本的來源本人死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《本人死亡給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五...
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家屬死亡給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為他的父母、配偶或子女死亡，要向勞保局申請家屬死亡給付，請領喪葬津貼時，要填這份申請書。如果是勞工本人死亡，支出喪葬費的人或勞工的遺屬要申請喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。範本的來源家屬死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《家屬死亡給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五...
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職業傷病門診單、住院申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，因為職業傷病需要前往門診或住院，投保單位（通常是雇主）要依照門診或住院診療的需求，填寫適合的範本，發給勞工，讓勞工拿門診單或住院申請書去就醫；如果投保單位沒有發，勞工也可以自行向勞保局請領。如果是職業病的預防健檢，可以另外參閱「勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」。二、範本的來源（一）職業傷病門診單職業傷病門診單的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《職業傷病門診單(投保單位或被保險人下載專用)》。下載Word檔(.docx)請點我...
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失能給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），遭遇傷病（包括職業傷病、普通傷病），雖然經過治療，但症狀已經固定而無法好轉，被醫院診斷永久失去部分或全部的工作能力，要向勞保局申請失能給付時，要填這份申請書。至於怎麼樣算是失能、失能的程度，或是要給付多少錢，會依照「勞工保險失能給付標準」認定。範本的來源失能給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《失能給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條...
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育嬰留職停薪津貼及續保申請書
誰會需要這個範本呢？有參加就業保險的勞工，保險年資達到1年，在子女滿3歲以前請育嬰假（法律上稱為「育嬰留職停薪」），需要向勞保局申請育嬰留職停薪津貼和勞保、就保續保時，需要這份申請書。育嬰留職停薪津貼的金額是留職停薪前6個月平均月投保薪資的60％（2021年7月1日起政府加發20%育嬰留職停薪的薪資補助，與育嬰留職停薪津貼合併發給，不用另行申請）。範本的來源育嬰留職停薪津貼及續保申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2021），《育嬰留職停薪津貼及續保申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局...
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生育給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的女性勞工（或其他依法參加勞保的女性被保險人），因為生育（包括分娩、早產）要向勞保局申請生育給付時，要填這份申請書。申請人必須參加勞保的天數滿足以下的一定期間：參加保險滿280日後分娩；參加保險滿181日後早產。範本的來源生育給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《生育給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為...
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失蹤津貼申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）是從事漁業生產、航空、航海或坑內作業的勞工，在作業中遇到意外失蹤，家屬要向勞保局申請失蹤津貼時，要填這份申請書。如果是勞工失蹤滿一年、死亡（包括受死亡宣告判決確定），遺屬等人要申請死亡給付，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。範本的來源失蹤津貼申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《失蹤津貼申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上...
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傷病給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為傷病（包括職業傷病、普通傷病）不能工作沒有拿到原本的薪水，要向勞保局申請傷病給付時，要填這份申請書。傷病給付是一種薪資補償的性質；如果是因為職業傷病（不包括普通傷病）需前往門診或住院，可以向勞保局另外申請醫療給付，可以參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。範本的來源傷病給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《傷病給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我...
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失業給付申請書
誰會需要這個範本呢？非自願離職勞工有參加就業保險的非自願離職（失業）勞工，向勞保局申請失業給付時，要填這份申請書。勞工因為非自願離職，而且在失業前3年內至少投保就保1年以上，向公立就業機構登記求職，14天內找不到工作或沒安排職訓，就可以申請失業給付，補貼生活所需的支出。其他相關文件申請失業給付時要提供離職證明文件，文件可以參閱「離職證明書」；如果已經由公立就業服務安排參加職業訓練，受訓期間要申請補貼，可以另外參閱「職業訓練生活津貼申請書」。範本的來源失業給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020）...
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提早就業獎助津貼申請書
誰會需要這個申請書呢？符合失業給付請領條件的失業者，在失業給付請領期限屆滿前提前找到工作，並做新工作滿3個月以上，想申請提早就業獎助津貼的人，會需要此申請書。申請書的來源提早就業獎助津貼申請書，來自勞動部勞工保險局（2018），《提早就業獎助津貼申請書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳就業保險法第11條第1項第2款：「本保險各種保險給付之請領條件如下：……二、提早就業獎助津貼：符合失業給付請領條件，於失業給付請領期間屆滿前受僱工作，並參加本保險三個月以上。」
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病歷資料調閱授權書範本
誰會需要這個範本呢？投保者、商業保險公司以及投保者曾去過的醫療機構當每個人需要投保商業保險，或是需要申請變更商業保險契約內容（例如補告知、轉換契約或是增加保險金額）時，由於保險公司會需要知道每個人的健康狀況，來判斷是否同意承保或變更契約內容，因此有時候會需要投保者的病歷。然而，病歷是受到特別保護的個人資料，因此保險公司必須先經過投保者的書面同意，才可以調閱，因此，這個時候投保者、商業保險公司，以及涉及的醫療機構，都有可能需要了解衛生福利部於2014年發布的「病歷資料調閱授權書範本」。內容無論是個人資...