範本
預立醫療決定書
誰會需要這個範本呢？想要先行作出醫療決定的人會需要。按照病人自主權利法，有意願的人可以在透過「預立醫療照護諮商」後，事先立下書面的醫療決定，選擇接受或拒絕維生醫療或人工營養，或其他與醫療照護、善終有關的事項。範本的來源預立醫療決定書範本，來自衛生福利部（2018），《病人自主權利法明年上路衛福部公布配套辦法》，下載PDF(.pdf)請點我。註腳病人自主權利法第3條第3、4款：「本法名詞定義如下：……三、預立醫療決定：指事先立下之書面意思表示，指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養...
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病歷資料調閱授權書範本
誰會需要這個範本呢？投保者、商業保險公司以及投保者曾去過的醫療機構當每個人需要投保商業保險，或是需要申請變更商業保險契約內容（例如補告知、轉換契約或是增加保險金額）時，由於保險公司會需要知道每個人的健康狀況，來判斷是否同意承保或變更契約內容，因此有時候會需要投保者的病歷。然而，病歷是受到特別保護的個人資料，因此保險公司必須先經過投保者的書面同意，才可以調閱，因此，這個時候投保者、商業保險公司，以及涉及的醫療機構，都有可能需要了解衛生福利部於2014年發布的「病歷資料調閱授權書範本」。內容無論是個人資...
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衛生福利部公告修正麻醉同意書格式
誰會需要這個範本呢？需要接受醫療手術的病人，或病人的法定代理人、配偶、親屬或關係人會需要參考此麻醉同意書格式。按照醫療法的規定，醫院的醫生要進行手術之前，除非有緊急狀況，否則都必須要充分的向病人，或病人的法定代理人、配偶、親屬或關係人說明要動手術的原因、手術成功率，或可能發生的併發症及危險。在獲得病人，或病人的法定代理人、配偶、親屬或關係人同意，並簽具手術同意書及麻醉同意書之後，醫生才能為病人動手術。範本的來源衛生福利部公告修正麻醉同意書格式，來自衛生福利部（2018），《衛生福利部公告修正麻醉同意...
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衛生福利部公告修正手術同意書格式
誰會需要這個範本呢？需要接受醫療手術的病人，或病人的法定代理人、配偶、親屬或關係人會需要參考此手術同意書格式。按照醫療法的規定，醫院的醫生要進行手術之前，除非有緊急狀況，否則都必須要充分的向病人，或病人的法定代理人、配偶、親屬或關係人說明要動手術的原因、手術成功率，或可能發生的併發症及危險。在獲得病人，或病人的法定代理人、配偶、親屬或關係人同意，並簽具手術同意書及麻醉同意書之後，醫生才能為病人動手術。範本的來源衛生福利部公告修正手術同意書格式，來自衛生福利部（2018），《衛生福利部公告修正手術同意...
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職業傷病門診單、住院申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，因為職業傷病需要前往門診或住院，投保單位（通常是雇主）要依照門診或住院診療的需求，填寫適合的範本，發給勞工，讓勞工拿門診單或住院申請書去就醫；如果投保單位沒有發，勞工也可以自行向勞保局請領。如果是職業病的預防健檢，可以另外參閱「勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」。二、範本的來源（一）職業傷病門診單職業傷病門診單的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《職業傷病門診單(投保單位或被保險人下載專用)》。下載Word檔(.docx)請點我...
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家庭看護工初次招募申請書
誰會需要這個文件呢？想要初次招募外籍家庭看護工的雇主。雇主必須與被看護者有一定的親屬關係；被看護者必須完成一定的醫療評估。醫療評估完成評估日起14日至60日期間內，雇主可以提出「家庭看護工初次招募申請書」文件，以掛號郵寄或親自送件；如果雇主想要重新招募同一位外籍看護工時，須於該看護工期滿前4個月內辦理。檔案來源家庭看護工初次招募申請書範本，來自勞動部勞動力發展署 （2019），《NAF-005-1家庭看護工初次招募申請書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳外國人從事就業服務法第四十六條第一項第八款...
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勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，在上下班、公出途中發生事故受傷可視為職業災害，要向勞保局申請傷病給付、醫療給付等職業災害保險給付時，初次申請職災給付的時候要填這份陳述書。醫療給付的申請書可以另外參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。二、範本的來源勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工職業災害保險被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書》。（一）2022年5月1日後發生事故的人下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)...
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勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書
一、誰會需要這個範本呢？對於勞保局的勞保、就保和職災等保險權益認定不服的勞工、投保單位、受益人、支出殯葬費的人、健保特約醫院診所有需要。以上不服勞保局認定的人，可以在收到勞保局核定通知文件的60日內，填寫這份審議申請書，並檢附勞保局核定通知影本等相關文件，親送或寄到勞保局，由勞保局轉給勞動部審議。二、範本的來源勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)...
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性騷擾事件申訴書
一、誰會需要這個範本呢？受到性騷擾的被害人，可以填寫這份申訴書，向行為人所屬的政府機關、部隊或學校提出。但如果行為人是單位的最高負責人，要向他所屬的直轄市、縣（市）政府提出；如果不清楚行為人的身分、所屬單位，或他不隸屬政府機關、部隊或學校，則向警察局提出申訴。性騷擾申訴的提起要注意以下時效：（一）一般性騷擾（沒有權勢關係）被害人要在知悉事件發生後2年內提出申訴，最長從性騷擾事件發生日起超過5年就不能提起。（二）權勢性騷擾如果行為人因為教育、訓練、醫療、公務、業務、求職或其他相類關係，而監督、照護或...
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性騷擾事件調解申請書
一、誰會需要這個範本呢？性騷擾事件的加害人或被害人，原則上都可以使用這個範本向各直轄市、縣（市）政府申請調解，但如果加害人因為教育、訓練、醫療、公務、業務、求職或其他相類關係，而監督、照護或指導被害人，也就是加害人具有權勢關係，此時就不可以申請調解。二、範本的來源性騷擾事件調解申請書範本，來自衛生福利部保護服務司（2024），《性騷擾05性騷擾事件調解申請書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳性騷擾防治法第2條：「I本法所稱性騷擾，指性侵害犯罪以外，對他人實施違反其意願而與性或性別有關之...
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臍帶血保存定型化契約範本
誰會需要這個範本呢？想要為新生兒保存臍帶血的產婦（消費者）；提供臍帶血寄存的生技公司、醫院。範本的來源臍帶血保存定型化契約範本，來自行政院全球資訊網（2011），《臍帶血保存定型化契約範本》，下載PDF檔(.pdf)請點我。註腳如果想要了解業者是否已經依法取得保存臍帶血的資格，可以到食藥署消費者知識服務網查詢，網址：https://consumer.fda.gov.tw/Human/CellLibrary.aspx?nodeID=377。
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機構看護初次（重新）招募申請書
誰會需要這個申請書呢？想要聘僱外國人從事機構看護工作的雇主；不過合法聘僱外國人從事機構看護工作的前提是，雇主已經先經過一定程序招募本國勞工卻又無法募得的情況，才可以申請聘僱外國家庭幫傭。這類雇主包括：收容養護中度以上身心障礙者、精神病患及失智症患者之長期照顧機構、養護機構、安養機構或財團法人社會福利機構。護理之家機構、慢性醫院或設有慢性病床、呼吸照護病床之綜合醫院、醫院、專科醫院。依長期照顧服務法設立之機構住宿式服務類長期照顧服務機構。檔案來源機構看護初次（重新）招募申請書範本，來自勞動部勞動力...
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失能給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），遭遇傷病（包括職業傷病、普通傷病），雖然經過治療，但症狀已經固定而無法好轉，被醫院診斷永久失去部分或全部的工作能力，要向勞保局申請失能給付時，要填這份申請書。至於怎麼樣算是失能、失能的程度，或是要給付多少錢，會依照「勞工保險失能給付標準」認定。範本的來源失能給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《失能給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條...
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家事聲請狀（聲請民事通常保護令）
一、誰會需要這個範本呢？受到家庭暴力的被害人，或者當被害人有未成年、身心障礙被害人、因故難以委任代理人的情況時，法定代理人、三親等以內之血親或姻親，會需要這個聲請通常保護令的範本。受到家庭暴力時，前面所提到的人，可以依家庭暴力防治法可以向法院請求發保護令，保護被害人的權益，免於再度受侵害。如果在通常保護令審理期間，如果有聲請暫時保護令的需求，可以參考「家事聲請狀（民事暫時保護令、緊急保護令）」；如果通常保護令到期前，有延長的需要，也可以另外參考「家事聲請狀（聲請延長民事通常保護令有效期間）」。二...
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傷病給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為傷病（包括職業傷病、普通傷病）不能工作沒有拿到原本的薪水，要向勞保局申請傷病給付時，要填這份申請書。傷病給付是一種薪資補償的性質；如果是因為職業傷病（不包括普通傷病）需前往門診或住院，可以向勞保局另外申請醫療給付，可以參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。範本的來源傷病給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《傷病給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我...
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犬、貓美容服務定型化契約
一、誰會需要這個範本呢？犬、貓的飼主，或是代他人照顧犬貓而有美容服務需要的人，會需要這份範本。「犬、貓美容服務」是指犬、貓外表部位清潔、毛髮整理或造型設計，但不涉及動物醫療及宣稱醫療效能行為。近年飼養寵物風潮盛行，每年新增的寵物犬、貓登記數量甚至超越了新生兒數量，寵物美容服務的市場需求因此擴大，也引發不少消費爭議。為預防爭議、確保業者與消費者權益，消費者保護處在2025年5月正式公告了犬、貓美容服務定型化契約應記載及不得記載事項。重要內容包含對於服務內容的說明與確認、業者詢問與照護義務、犬貓於服務期...