範本
勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，如果從事的是「勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法」所列的有害作業，在參加勞工職業災害保險滿1年後，原則上每年可以申請1次職業病的預防健檢。健檢可以由投保單位（通常是雇主）向勞保局申請，若投保單位沒有依法申請，勞工可以自己填這份申請書，直接向勞保局申請。二、範本的來源勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《預防職業病健康檢查》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下...
範本
法官個案評鑑請求書
一、誰會需要這個範本呢？曾經參與過訴訟程序、該程序已經結束的當事人（檢察官是刑事訴訟裡面的當事人，但不包含在內）或犯罪被害人，認為法官有審理案件有嚴重的錯誤、時間拖太長、言行不檢、洩漏秘密、或有參加特定政黨活動等情形，會需要這個範本。依照法官法的規定，如果法官有需要受到評鑑的情況時，法官、檢察署、律師公會可以聲請法官評鑑；而曾經參與一個訴訟案件的當事人或犯罪被害人，也可以請求法官評鑑委員會進行法官個案評鑑。二、範本的來源法官個案評鑑請求書的範本，來自司法院全球資訊網（2023），《法官個案評鑑請求書...
範本
犯罪被害補償金申請書
一、誰會需要這個範本呢？因為犯罪而權益受有損害的人，如果有以下4種身分之一，會需要這個範本：被害人因犯罪行為而死亡，被害人的遺屬。被害人本人因為犯罪行為受害而身受重傷，被害人本人。被害人遭遇犯罪被害人保護法第3條第1款第2目所規定的性侵害犯罪行為，被害人本人。在臺灣設有戶籍的我國國民，於境外因他人故意犯罪行為而死亡，被害人的遺屬。 申請犯罪被害補償金的人，可以在網路上下載書面文件填寫後，向犯罪發生地的地方檢察署設立的「犯罪被害人補償審議會」申請，如對詳細流程有疑問，也可請求各地的犯罪被害人保護協會協...
範本
請求准予易科罰金聲請表
一、誰會需要這個範本呢？觸犯了最重刑責5年以下有期徒刑的犯罪，而且被判決6個月以下的有期徒刑或拘役的受刑人，或者是他的配偶、特定親屬會需要。易科罰金是一種變更刑罰執行的方式，當符合前面易科罰金的要件時，會依據個案情形，用刑期再乘上1000、2000或3000元計算金額後，用罰金代替6個月內的有期徒刑或拘役。必須要注意的是，受判決人收到判決後，還要向執行檢察官聲請，而不是說一定可以易科罰金。二、範本的來源請求准予易科罰金聲請表，來自臺灣新北地方檢察署（2022），《聲請易科罰金》；臺灣桃園地方檢察署（2019），《請求...
範本
病歷資料調閱授權書範本
誰會需要這個範本呢？投保者、商業保險公司以及投保者曾去過的醫療機構當每個人需要投保商業保險，或是需要申請變更商業保險契約內容（例如補告知、轉換契約或是增加保險金額）時，由於保險公司會需要知道每個人的健康狀況，來判斷是否同意承保或變更契約內容，因此有時候會需要投保者的病歷。然而，病歷是受到特別保護的個人資料，因此保險公司必須先經過投保者的書面同意，才可以調閱，因此，這個時候投保者、商業保險公司，以及涉及的醫療機構，都有可能需要了解衛生福利部於2014年發布的「病歷資料調閱授權書範本」。內容無論是個人資...
範本
緩起訴處分悔過書範本
一、誰會需要這個範本呢？涉嫌觸犯刑事犯罪，有受到檢察官緩起訴可能性的人會需要。根據刑事訴訟法的規定，只要涉嫌的犯罪是最輕刑度不滿3年的輕罪，檢察官就可以命涉嫌犯輕罪的被告負擔一些事情，例如向被害人道歉、繳錢到公庫、服社會勞動等等；並且在一段時間內不要再犯罪，被告就可以不用受到法院的審判跟刑罰。其中，檢察官可以命令被告立悔過書，所以涉嫌犯罪而有機會獲得緩起訴的人，會需要這個範本來立悔過書。二、範本的來源悔過書的範本來自：（一）法務部（2019），《檢察機關辦理緩起訴處分作業要點附件一悔過書》，下載PDF檔...
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刑事請假狀
一、誰會需要這個範本呢？被司法警察（官）通知、檢察官或法院傳喚的刑事被告，如果有正當理由無法到庭時會需要。是不是正當理由，要依照社會通常觀念判斷。例如：被告生病可否不出庭，應視他的病情是否達到無法到庭的程度而定；但如果是要出差，則不是不到庭的正當理由。被告（犯罪嫌疑人）如果經合法傳喚或通知，在沒有「正當理由」卻不到庭，可能會面臨以下問題：（一）被警察（官）通知不到被司法警察（官）通知到場詢問，如無正當理由而不到場，司法警察（官）可報請檢察官核發拘票拘提。（二）偵查中被檢察官傳喚不到偵查中被檢察官...
範本
聲請跟蹤騷擾保護令狀（四）（跟蹤騷擾防制法第3條第2項之被害人，由第5條第1項後段之人為被害人聲請）
一、誰會需要這個範本呢？身邊有遭到跟蹤騷擾的被害人時，可能會需要。跟蹤騷擾防制法（簡稱跟騷法）規定，如果是針對特定人追求，但對特定人的配偶、直系血親、同居親屬或與特定人社會生活關係密切的人，以人員、車輛、工具、設備、電子通訊、網際網路或其他方法，反覆或持續進行違反意願的8種行為，包含監視觀察、尾隨接近、歧視貶抑、通訊騷擾、不當追求、寄送物品、妨礙名譽、冒用個資，也屬於跟蹤騷擾行為。例如想追求A，而不斷騷擾A的父母，A的父母就也是跟蹤騷擾的被害人。此時遭到跟騷的被害人可以向警察機關報案，由警察機關進行...
範本
聲請跟蹤騷擾保護令狀（三）（跟蹤騷擾防制法第3條第2項之被害人聲請）
一、誰會需要這個範本呢？遭到跟蹤騷擾的被害人會需要。跟蹤騷擾防制法（簡稱跟騷法）規定，如果是針對特定人追求，但對特定人的配偶、直系血親、同居親屬或與特定人社會生活關係密切的人，以人員、車輛、工具、設備、電子通訊、網際網路或其他方法，反覆或持續進行違反意願的8種行為，包含監視觀察、尾隨接近、歧視貶抑、通訊騷擾、不當追求、寄送物品、妨礙名譽、冒用個資，也屬於跟蹤騷擾行為。例如想追求A，而不斷騷擾A的父母，A的父母就也是跟蹤騷擾的被害人。此時遭到跟騷的被害人可以向警察機關報案，由警察機關進行調查、依情形向...
範本
聲請跟蹤騷擾保護令狀（二）（跟蹤騷擾防制法第3條第1項之被害人，由第5條第1項後段之人為被害人聲請）
一、誰會需要這個範本呢？身邊有人遭到跟蹤騷擾時，可能會需要。跟蹤騷擾防制法（簡稱跟騷法）規定，以人員、車輛、工具、設備、電子通訊、網際網路或其他方法，對特定人反覆或持續進行違反意願且與性或性別相關的8種行為，包含監視觀察、尾隨接近、歧視貶抑、通訊騷擾、不當追求、寄送物品、妨礙名譽、冒用個資，就屬於跟蹤騷擾行為。遭到跟騷的被害人，首先可以向警察機關報案，由警察機關進行調查、依情形向跟騷者核發書面告誡。如果跟騷者在受到書面告誡後2年內，再次做跟騷行為，而被害人是未成年人、身心障礙者，或有難以委任代理人...
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聲請跟蹤騷擾保護令狀（一）（跟蹤騷擾防制法第3條第1項之被害人聲請）
一、誰會需要這個範本呢？遭到跟蹤騷擾的被害人會需要。跟蹤騷擾防制法（簡稱跟騷法）規定，以人員、車輛、工具、設備、電子通訊、網際網路或其他方法，對特定人反覆或持續進行違反意願且與性或性別相關的8種行為，包含監視觀察、尾隨接近、歧視貶抑、通訊騷擾、不當追求、寄送物品、妨礙名譽、冒用個資，就屬於跟蹤騷擾行為。遭到跟騷的被害人，首先可以向警察機關報案，由警察機關進行調查、依情形向跟騷者核發書面告誡。如果跟騷者在受到書面告誡後2年內，再次做跟騷行為，被害人就可以依法提出書狀，向法院聲請保護令。二、範本的來源...
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性騷擾事件調解申請書
一、誰會需要這個範本呢？性騷擾事件的加害人或被害人，原則上都可以使用這個範本向各直轄市、縣（市）政府申請調解，但如果加害人因為教育、訓練、醫療、公務、業務、求職或其他相類關係，而監督、照護或指導被害人，也就是加害人具有權勢關係，此時就不可以申請調解。二、範本的來源性騷擾事件調解申請書範本，來自衛生福利部保護服務司（2024），《性騷擾05性騷擾事件調解申請書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳性騷擾防治法第2條：「I本法所稱性騷擾，指性侵害犯罪以外，對他人實施違反其意願而與性或性別有關之...
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性騷擾事件申訴書
一、誰會需要這個範本呢？受到性騷擾的被害人，可以填寫這份申訴書，向行為人所屬的政府機關、部隊或學校提出。但如果行為人是單位的最高負責人，要向他所屬的直轄市、縣（市）政府提出；如果不清楚行為人的身分、所屬單位，或他不隸屬政府機關、部隊或學校，則向警察局提出申訴。性騷擾申訴的提起要注意以下時效：（一）一般性騷擾（沒有權勢關係）被害人要在知悉事件發生後2年內提出申訴，最長從性騷擾事件發生日起超過5年就不能提起。（二）權勢性騷擾如果行為人因為教育、訓練、醫療、公務、業務、求職或其他相類關係，而監督、照護或...
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民眾解除警示帳戶申請書
一、誰會需要這個範本呢？存款帳戶被列為警示帳戶，想要親自到警局申請解除的民眾會需要。原則上警示帳戶只能在案件偵辦或審判程序結束後解除，例如涉案的犯罪經檢察官作出不起訴處分、緩起訴處分或經法官判決終結且執行完畢，才能檢附處分書、執行完畢證明等文件，申請解除。因此，是否能在偵辦或審判程序結束前就提前解除警示帳戶，原通報機關有決定權限，即便當事人提出申請，也不一定能解除。通報機關可以要求帳戶所有人提出一定的說明或證據（例如交易糾紛涉及詐欺，可能會被要求提出匯款證明、出貨證明、對話紀錄、和解書等），再決...
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刑事聲請具保停止羈押狀（輕罪、懷孕或甫生產、保外治療）
誰會需要這個範本呢？在刑事程序當中被羈押，但有這些情況：犯了較輕微的罪（最重刑責不超過3年）、懷孕或剛生產，或者因病必須要在外面治療的被告會需要。按照刑事訴訟法的規定，被羈押被告以及輔佐人或辯護人，可以準備好保證金，向法院聲請停止羈押。而如果有前面所說的輕罪、懷孕、因病需就醫等情況，法院就必須要同意讓被告交保。範本的來源刑事聲請具保停止羈押狀（輕罪、懷孕或甫生產、保外治療）的範本，來自司法院全球資訊網（2019），《聲請具保停止羈押狀（二）》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳刑事訴訟...
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撤回告訴狀
一、誰會需要這個範本呢？屬於告訴乃論之罪的刑事案件中，具有告訴權並實際提起刑事告訴的人會需要。在刑事程序中，被害人、他的法定代理人或配偶，以及法律上規定的特定親屬，可以在知道誰是犯人之後6個月內，向檢察官或司法警察官說明有一樁犯罪事實，並表達出想要對罪犯追訴的意思。但如果告訴人提出告訴後，在後續程序中覺得犯罪人有付出相當的誠意，而達成和解、覺得不用再追究犯罪人的刑責時，可以在第一審言詞辯論結束前，使用「撤回告訴狀」撤回告訴。需要注意的是，在告訴乃論之罪撤回才有意義，如果是非告訴乃論之罪（即一般訛...
範本
終止收養登記申請書
誰會需要這個範本呢？養父母以及養子女會需要。按照民法規定，養父母跟養子女間收養關係的終止，可能有以下的情形：雙方同意終止養父母與養子女可以在雙方同意的情況下，終止收養關係。如果是養子女未成年，即使雙方同意終止，也必須要經過法院的認可。養子女向法院聲請終止如果養父母死亡，養子女可以向法院聲請終止收養。養父母、養子女其中一方向法院請求終止當養父母、養子女其中一方，對另一方有虐待、侮辱、遺棄，甚至因為故意犯罪而被判刑2年以上（且沒有受到緩刑宣告），或者有其他原因而讓收養關係無法持續的話，受到傷害而無法...
範本
制式聲請鄉鎮市調解書
一、誰會需要這個範本呢？跟別人發生一般民事法律糾紛、或涉及到刑事告訴乃論的人，會需要制式聲請鄉鎮市調解書範本，向有管轄權的鄉、鎮、市調解委員會聲請調解。調解是一種不用上法庭就能夠解決紛爭的制度，能夠省去打官司的勞費。二、範本的來源制式聲請鄉鎮市調解書範本，來自臺北市大安區公所（n.d.），《制式聲請調解書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳鄉鎮市調解條例第13條：「聲請調解事件之管轄如下：一、兩造均在同一鄉、鎮、市居住者，由該鄉、鎮、市調解委員會調解。二、兩造不在同一鄉、鎮、市居住者，...
範本
職業傷病門診單、住院申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，因為職業傷病需要前往門診或住院，投保單位（通常是雇主）要依照門診或住院診療的需求，填寫適合的範本，發給勞工，讓勞工拿門診單或住院申請書去就醫；如果投保單位沒有發，勞工也可以自行向勞保局請領。如果是職業病的預防健檢，可以另外參閱「勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」。二、範本的來源（一）職業傷病門診單職業傷病門診單的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《職業傷病門診單(投保單位或被保險人下載專用)》。下載Word檔(.docx)請點我...
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健身教練服務定型化契約範本
一、誰會需要這個範本呢？尋找各式各樣運動健身教練，包括健身中心以外的健身教練服務的消費者；另外則是提供健身教練給消費者的經營業者。其他說明如下：（一）為什麼要有這個範本？此契約範本是教育部在2021年底所公布。教育部公布此範本的原因是，愈來愈多人尋找特定個人專業健身教練進行運動訓練，而統計數字顯示2020年健身中心相關爭議不少，包括教練離職但消費者不願更換教練所引起的退費爭議，為了保障消費者清楚知道自己簽約內容，保護消費者的權利，教育部依據消費者保護法授權訂定「健身教練服務定型化契約應記載及不得記載事項...