簡述
一、誰會需要這個範本呢？
遭到跟蹤騷擾的被害人會需要。跟蹤騷擾防制法（簡稱跟騷法）規定，如果是針對特定人追求，但對特定人的配偶、直系血親、同居親屬或與特定人社會生活關係密切的人，以人員、車輛、工具、設備、電子通訊、網際網路或其他方法，反覆或持續進行違反意願的8種行為，包含監視觀察、尾隨接近、歧視貶抑、通訊騷擾、不當追求、寄送物品、妨礙名譽、冒用個資，也屬於跟蹤騷擾行為[1]。
例如想追求A，而不斷騷擾A的父母，A的父母就也是跟蹤騷擾的被害人。此時遭到跟騷的被害人可以向警察機關報案，由警察機關進行調查、依情形向跟騷者核發書面告誡[2]。如果跟騷者在受到書面告誡後2年內，再次做跟騷行為，被害人就可以依法提出書狀，向法院聲請保護令[3]。
二、範本的來源
聲請跟蹤騷擾保護令狀（三）（跟蹤騷擾防制法第3條第2項之被害人聲請）範本，來自司法院全球資訊網（2022），《聲請跟蹤騷擾保護令狀(三)（跟蹤騷擾防制法第3條第2項之被害人聲請）》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF(.pdf)請點我。
註腳
- 跟蹤騷擾防制法第3條：「
I 本法所稱跟蹤騷擾行為，指以人員、車輛、工具、設備、電子通訊、網際網路或其他方法，對特定人反覆或持續為違反其意願且與性或性別有關之下列行為之一，使之心生畏怖，足以影響其日常生活或社會活動：
一、監視、觀察、跟蹤或知悉特定人行蹤。
二、以盯梢、守候、尾隨或其他類似方式接近特定人之住所、居所、學校、工作場所、經常出入或活動之場所。
三、對特定人為警告、威脅、嘲弄、辱罵、歧視、仇恨、貶抑或其他相類之言語或動作。
四、以電話、傳真、電子通訊、網際網路或其他設備，對特定人進行干擾。
五、對特定人要求約會、聯絡或為其他追求行為。
六、對特定人寄送、留置、展示或播送文字、圖畫、聲音、影像或其他物品。
七、向特定人告知或出示有害其名譽之訊息或物品。
八、濫用特定人資料或未經其同意，訂購貨品或服務。
II 對特定人之配偶、直系血親、同居親屬或與特定人社會生活關係密切之人，以前項之方法反覆或持續為違反其意願而與性或性別無關之各款行為之一，使之心生畏怖，足以影響其日常生活或社會活動，亦為本法所稱跟蹤騷擾行為。」 - 跟蹤騷擾防制法第4條第1、2項：「
I 警察機關受理跟蹤騷擾行為案件，應即開始調查、製作書面紀錄，並告知被害人得行使之權利及服務措施。
II 前項案件經調查有跟蹤騷擾行為之犯罪嫌疑者，警察機關應依職權或被害人之請求，核發書面告誡予行為人；必要時，並應採取其他保護被害人之適當措施。」 - 跟蹤騷擾防制法第5條第1項：「行為人經警察機關依前條第二項規定為書面告誡後二年內，再為跟蹤騷擾行為者，被害人得向法院聲請保護令；被害人為未成年人、身心障礙者或因故難以委任代理人者，其配偶、法定代理人、三親等內之血親或姻親，得為其向法院聲請之。」
跟蹤騷擾防制法第6條第1項：「保護令之聲請，應以書狀為之，由被害人之住居所地、相對人之住居所地或跟蹤騷擾行為地或結果地之地方法院管轄。」