這份「切結書」可以看作是一份表示負責態度的書面聲明。所列十項情形，本來就是不錄取或不聘任的消極事由，即使沒有切結書，其結果並無不同。因此不發生是否侵犯工作權的問題。
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立切結書人 參加 貴校辦理之代理教師甄選，如有下列情形之一時，無異議放棄錄取資格或聘任資格，倘涉及偽造文書或違反聘約，願意負相關法律責任，特此具結。
一、 繳驗之各種證明文件如有偽造或不實。
二、 冒名頂替。
三、 經通知錄取，未依規定時間報到。
四、 具雙重或多重國籍。
五、 所具學歷為外國學歷者，經教育部國外學歷查證要點規定查證有不符或不予認定情形。
六、 有違反教師法、教育人員任用條例及高級中等以下學校兼任代課及代理教師聘任辦法等相關法規所規定情事。
七、 有涉及性別平等教育法、性騷擾防治法及性侵害犯罪防治法等相關法規定情事或曾涉有性侵害或性騷擾事件在案者。
八、 依「性侵害犯罪加害人登記報到查訪及查閱辦法」查證登記為性侵害犯罪加害人。
九、 已進入不適任教師處理流程輔導期者。
十、 為大陸地區人民經許可進入臺灣地區設籍未滿10 年。