範本
勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，在上下班、公出途中發生事故受傷可視為職業災害，要向勞保局申請傷病給付、醫療給付等職業災害保險給付時，初次申請職災給付的時候要填這份陳述書。醫療給付的申請書可以另外參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。二、範本的來源勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工職業災害保險被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書》。（一）2022年5月1日後發生事故的人下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)...
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家庭看護工初次招募申請書
誰會需要這個文件呢？想要初次招募外籍家庭看護工的雇主。雇主必須與被看護者有一定的親屬關係；被看護者必須完成一定的醫療評估。醫療評估完成評估日起14日至60日期間內，雇主可以提出「家庭看護工初次招募申請書」文件，以掛號郵寄或親自送件；如果雇主想要重新招募同一位外籍看護工時，須於該看護工期滿前4個月內辦理。檔案來源家庭看護工初次招募申請書範本，來自勞動部勞動力發展署 （2019），《NAF-005-1家庭看護工初次招募申請書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳外國人從事就業服務法第四十六條第一項第八款...
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事業單位工作場所性騷擾防治措施申訴及懲戒辦法範本
一、誰會需要這個範本呢？為了落實性別工作平等、使受僱者及求職者免於性騷擾之工作環境，僱用員工30人以上的雇主，依法必須訂定性騷擾防治措施申訴及懲戒辦法，並在工作場所公開揭示。雇主訂定性騷擾防治措施申訴及懲戒辦法時，可參考勞動部此範本。雇主若沒有訂定此辦法，會被處10萬~50萬元的罰鍰。二、範本的來源（一）雇用員工30~99人的狀況檔案來自勞動部就業平等網，《事業單位工作場所性騷擾防治措施申訴及懲戒辦法範本》，下載Word檔(.docx)請點我。（二）雇用員工100~499人以上的狀況檔案來自勞動部就業平等網，《事業單位工作場...
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病歷資料調閱授權書範本
誰會需要這個範本呢？投保者、商業保險公司以及投保者曾去過的醫療機構當每個人需要投保商業保險，或是需要申請變更商業保險契約內容（例如補告知、轉換契約或是增加保險金額）時，由於保險公司會需要知道每個人的健康狀況，來判斷是否同意承保或變更契約內容，因此有時候會需要投保者的病歷。然而，病歷是受到特別保護的個人資料，因此保險公司必須先經過投保者的書面同意，才可以調閱，因此，這個時候投保者、商業保險公司，以及涉及的醫療機構，都有可能需要了解衛生福利部於2014年發布的「病歷資料調閱授權書範本」。內容無論是個人資...
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勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書
一、誰會需要這個範本呢？對於勞保局的勞保、就保和職災等保險權益認定不服的勞工、投保單位、受益人、支出殯葬費的人、健保特約醫院診所有需要。以上不服勞保局認定的人，可以在收到勞保局核定通知文件的60日內，填寫這份審議申請書，並檢附勞保局核定通知影本等相關文件，親送或寄到勞保局，由勞保局轉給勞動部審議。二、範本的來源勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)...
範本
失能給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），遭遇傷病（包括職業傷病、普通傷病），雖然經過治療，但症狀已經固定而無法好轉，被醫院診斷永久失去部分或全部的工作能力，要向勞保局申請失能給付時，要填這份申請書。至於怎麼樣算是失能、失能的程度，或是要給付多少錢，會依照「勞工保險失能給付標準」認定。範本的來源失能給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《失能給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條...
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事業單位禁止工作場所性騷擾之書面聲明範本
一、誰會需要這個範本呢？為了讓所有員工免於性騷擾侵擾的工作環境，僱用員工30人以上的中型事業單位，必須在工作場所公開「禁止工作場所性騷擾之書面聲明」。雇主訂定此「禁止工作場所性騷擾之書面聲明」時，可參考勞動部此範本。二、範本的來源（一）雇用員工30～500人的狀況檔案來自勞動部就業平等網（n.d.），《事業單位工作場所性騷擾防治措施申訴及懲戒辦法範本及書面聲明》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。（二）雇用員工500人以上的狀況檔案來自勞動部就業平等網（n.d.），《事業單位工作場所性騷擾防治措施申訴及...
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失蹤津貼申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）是從事漁業生產、航空、航海或坑內作業的勞工，在作業中遇到意外失蹤，家屬要向勞保局申請失蹤津貼時，要填這份申請書。如果是勞工失蹤滿一年、死亡（包括受死亡宣告判決確定），遺屬等人要申請死亡給付，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。範本的來源失蹤津貼申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《失蹤津貼申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上...
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就業歧視申訴書
誰會需要這個申訴書呢？當雇主對於求職者或僱用的員工，有因為像是年齡、性別等原因有歧視的情況時，求職者或員工，可以向地方主管機關申訴，此時會需要此就業歧視申請書。而發生就業歧視的情況，雇主依法會面臨30萬至150萬的罰鍰，且地方主管機關應公布雇主的姓名或名稱、負責人姓名，並限期令其改善；屆期未改善者，還會按次數來處罰。檔案來源（臺北市）臺北市政府市民服務大平台（2019），《臺北市政府就業歧視申訴書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳就業服務法第5條第1項：「為保障國民就業機會平等，雇主對求...
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傷病給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為傷病（包括職業傷病、普通傷病）不能工作沒有拿到原本的薪水，要向勞保局申請傷病給付時，要填這份申請書。傷病給付是一種薪資補償的性質；如果是因為職業傷病（不包括普通傷病）需前往門診或住院，可以向勞保局另外申請醫療給付，可以參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。範本的來源傷病給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《傷病給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我...
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雇主聘僱外國人入國通報單
一、誰會需要這個通報單呢？聘僱從事「海洋漁撈、家庭幫傭、家庭看護、因應國家重要建設工程或經濟社會發展需要，經中央主管機關指定之工作」外籍勞工的雇主需要此通報單。此時雇主應該在外籍勞工入國後3天內，向地方主管機關通報。雇主若違反這個通報義務，雇主的招募許可有可能會被中止或廢止。二、範本的來源雇主聘僱外國人入國通報單，來自勞動部勞動力發展署 （2023），《表單A-10雇主聘僱外國人入國通報單》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳雇主聘僱外國人許可及管理辦法第34條第1項第1款：「雇主申請聘僱第二類...
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家事聲請狀（聲請監護宣告）
誰會需要這個範本呢？被聲請人因為精神障礙或其他心智缺陷，導致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示效果者，法院可以依聲請人的聲請，對他做監護宣告；幫他選任監護人及會同開具財產清冊之人。應受監護宣告人本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、直轄市、縣（市）政府、社會福利機構、輔助人、意定監護受任人或其他利害關係人，需要此範本。如果本人在意思能力健全時，已經預先訂定意定監護契約，聲請監護宣告時，請另外參考「家事聲請狀（聲請監護宣告——有意定監護契約時）」。家事聲請狀...
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勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，如果從事的是「勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法」所列的有害作業，在參加勞工職業災害保險滿1年後，原則上每年可以申請1次職業病的預防健檢。健檢可以由投保單位（通常是雇主）向勞保局申請，若投保單位沒有依法申請，勞工可以自己填這份申請書，直接向勞保局申請。二、範本的來源勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《預防職業病健康檢查》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下...
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家屬死亡給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為他的父母、配偶或子女死亡，要向勞保局申請家屬死亡給付，請領喪葬津貼時，要填這份申請書。如果是勞工本人死亡，支出喪葬費的人或勞工的遺屬要申請喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。範本的來源家屬死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《家屬死亡給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五...
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職業傷病門診單、住院申請書
一、誰會需要這個範本呢？有參加勞工職業災害保險的勞工，因為職業傷病需要前往門診或住院，投保單位（通常是雇主）要依照門診或住院診療的需求，填寫適合的範本，發給勞工，讓勞工拿門診單或住院申請書去就醫；如果投保單位沒有發，勞工也可以自行向勞保局請領。如果是職業病的預防健檢，可以另外參閱「勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」。二、範本的來源（一）職業傷病門診單職業傷病門診單的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《職業傷病門診單(投保單位或被保險人下載專用)》。下載Word檔(.docx)請點我...
範本
本人死亡給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）本人死亡，因此支出殯葬費的人，以及他的遺屬，要向勞保局申請本人死亡給付，請領喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金時，要填這份申請書。如果是勞工的父母、配偶或子女死亡，而申請喪葬津貼，可以另外參閱「家屬死亡給付申請書」。範本的來源本人死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《本人死亡給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五...
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老年給付申請書
誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），符合一定年齡、保險年資，要離職退保向勞保局申請老年年金給付或老年一次金給付時，要填這份申請書。範本的來源老年給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《老年給付申請書》。下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。註腳勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民...
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職業訓練生活津貼申請書
誰會需要這個範本呢？非自願離職勞工有參加就業保險的非自願離職（失業）勞工或特定身分的失業者，向勞保局申請職業訓練生活津貼時，要填這份申請書。勞工因為非自願離職，向公立就業機構登記求職，正接受全日的職業訓練時，就可以申請職業訓練生活津貼，補貼生活所需的支出。其他相關文件職業訓練生活津貼時要提供離職證明文件，文件可以參閱「離職證明書」；如果失業期間還沒開始接受職訓，可以先向勞保局申請失業給付，文件可以參閱「失業給付申請書」。範本的來源職業訓練生活津貼申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《職業...
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失業給付申請書
誰會需要這個範本呢？非自願離職勞工有參加就業保險的非自願離職（失業）勞工，向勞保局申請失業給付時，要填這份申請書。勞工因為非自願離職，而且在失業前3年內至少投保就保1年以上，向公立就業機構登記求職，14天內找不到工作或沒安排職訓，就可以申請失業給付，補貼生活所需的支出。其他相關文件申請失業給付時要提供離職證明文件，文件可以參閱「離職證明書」；如果已經由公立就業服務安排參加職業訓練，受訓期間要申請補貼，可以另外參閱「職業訓練生活津貼申請書」。範本的來源失業給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020）...
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提早就業獎助津貼申請書
誰會需要這個申請書呢？符合失業給付請領條件的失業者，在失業給付請領期限屆滿前提前找到工作，並做新工作滿3個月以上，想申請提早就業獎助津貼的人，會需要此申請書。申請書的來源提早就業獎助津貼申請書，來自勞動部勞工保險局（2018），《提早就業獎助津貼申請書》，下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。註腳就業保險法第11條第1項第2款：「本保險各種保險給付之請領條件如下：……二、提早就業獎助津貼：符合失業給付請領條件，於失業給付請領期間屆滿前受僱工作，並參加本保險三個月以上。」