簡述
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，遭遇傷病（包括職業傷病、普通傷病），雖然經過治療，但症狀已經固定而無法好轉，被醫院診斷永久失去部分或全部的工作能力[2]，要向勞保局申請失能給付時，要填這份申請書。
至於怎麼樣算是失能、失能的程度，或是要給付多少錢，會依照「勞工保險失能給付標準」[3]認定。
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，遭遇傷病（包括職業傷病、普通傷病），雖然經過治療，但症狀已經固定而無法好轉，被醫院診斷永久失去部分或全部的工作能力[2]，要向勞保局申請失能給付時，要填這份申請書。
至於怎麼樣算是失能、失能的程度，或是要給付多少錢，會依照「勞工保險失能給付標準」[3]認定。
範本的來源
失能給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《失能給付申請書》。
失能給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《失能給付申請書》。
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註腳
- 勞工保險條例第6條：「
I 年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：
一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
五、受僱從事漁業生產之勞動者。
六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
II 前項規定，於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
III 前二項所稱勞工，包括在職外國籍員工。」 - 勞工保險條例第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
勞工保險條例第54條第1項：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」 - 勞動部勞工保險局（2019），《失能給付標準》。