簡述
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]本人死亡，因此支出殯葬費的人，以及他的遺屬，要向勞保局申請本人死亡給付，請領喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金時[2]，要填這份申請書。
如果是勞工的父母、配偶或子女死亡，而申請喪葬津貼[3]，可以另外參閱「家屬死亡給付申請書」。
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]本人死亡，因此支出殯葬費的人，以及他的遺屬，要向勞保局申請本人死亡給付，請領喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金時[2]，要填這份申請書。
如果是勞工的父母、配偶或子女死亡，而申請喪葬津貼[3]，可以另外參閱「家屬死亡給付申請書」。
範本的來源
本人死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《本人死亡給付申請書》。
本人死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《本人死亡給付申請書》。
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註腳
- 勞工保險條例第6條：「
I 年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：
一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
五、受僱從事漁業生產之勞動者。
六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
II 前項規定，於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
III 前二項所稱勞工，包括在職外國籍員工。」 - 勞工保險條例第63條：「
I 被保險人在保險有效期間死亡時，除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟、姊妹者，得請領遺屬年金給付。
II 前項遺屬請領遺屬年金給付之條件如下：
一、配偶符合第五十四條之二第一項第一款或第二款規定者。
二、子女符合第五十四條之二第一項第三款規定者。
三、父母、祖父母年滿五十五歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級者。
四、孫子女符合第五十四條之二第一項第三款第一目至第三目規定情形之一者。
五、兄弟、姊妹符合下列條件之一：
（一）有第五十四條之二第一項第三款第一目或第二目規定情形。
（二）年滿五十五歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
III 第一項被保險人於本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者，其遺屬除得依前項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領遺屬津貼，不受前項條件之限制，經保險人核付後，不得變更。」 - 勞工保險條例第62條：「被保險人之父母、配偶或子女死亡時，依左列規定，請領喪葬津貼：
一、被保險人之父母、配偶死亡時，按其平均月投保薪資，發給三個月。
二、被保險人之子女年滿十二歲死亡時，按其平均月投保薪資，發給二個半月。
三、被保險人之子女未滿十二歲死亡時，按其平均月投保薪資，發給一個半月。」