簡述
一、誰會需要這個範本呢？
對於勞保局的勞保、就保和職災等保險權益認定不服的勞工、投保單位、受益人、支出殯葬費的人、健保特約醫院診所有需要[1]。
以上不服勞保局認定的人，可以在收到勞保局核定通知文件的60日內，填寫這份審議申請書，並檢附勞保局核定通知影本[2]等相關文件，親送或寄到勞保局，由勞保局轉給勞動部審議[3]。
二、範本的來源
勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書》。
- 下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。
- 下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。
註腳
- 勞工保險爭議事項審議辦法第2條：「投保單位、被保險人、受益人、支出殯葬費之人、全民健康保險特約醫院或診所（以下併稱申請人）對勞動部勞工保險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：
一、被保險人、受益人資格及投保事項。
二、被保險人投保薪資或年資事項。
三、保險費、滯納金或令投保單位限期繳納事項。
四、保險給付事項。
五、職業傷病事項。
六、失能等級事項。
七、職業傷病醫療費用事項。
八、其他有關保險權益事項。」 - 勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項：「申請審議應附勞保局原核定函影本。」
- 勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項：「申請人依前條規定申請審議時，應於接到勞保局核定通知文件之翌日起六十日內，填具勞工保險爭議事項審議申請書（以下簡稱審議申請書），並檢附有關證件經由勞保局向中央主管機關申請審議。其因不可歸責於己之事由致遲誤期間者，申請人應自其事由消滅之翌日起三十日內，以書面敘明遲誤原因申請審議。」