勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書

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刊登:2020-05-20 ‧ 最後更新:2020-05-20

簡述

誰會需要這個範本呢?
有參加勞工保險的勞工(或其他依法參加勞保的被保險人)[1],在上下班、公出途中發生事故受傷可視為職業災害[2],要向勞保局申請傷病給付、醫療給付等職業災害保險給付時[3],初次申請職災給付的時候要填這份證明書。
傷病給付、醫療給付的申請書可以另外參閱「傷病給付申請書」、「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。
範本的來源
勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書的範本,來自勞動部勞工保險局(2018),《勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書》。
下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我
 

註腳

  1.   勞工保險條例第6條:「
    I 年滿十五歲以上,六十五歲以下之左列勞工,應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位,全部參加勞工保險為被保險人:
    一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
    二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
    三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
    四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
    五、受僱從事漁業生產之勞動者。
    六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
    七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
    八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
    II 前項規定,於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
    III 前二項所稱勞工,包括在職外國籍員工。」
  2.   勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第4條:「
    I 被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、住處所往返就業場所,或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。
    II 被保險人為在學學生或建教合作班學生,於上、下班適當時間直接往返學校與就業場所之應經途中發生事故而致之傷害,亦同。」
  3.   勞工保險條例第2條第2款:「勞工保險之分類及其給付種類如下:……二、職業災害保險:分傷病、醫療、失能及死亡四種給付。」
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延伸閱讀

勞動部勞工保險局(2016),《103.10.06 ─ 上下班途中發生交通事故,是否可申請勞保職災給付?》。

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