職業傷病門診單、住院申請書


刊登:2020-05-20 ‧ 最後更新:2023-01-07

簡述

一、誰會需要這個範本呢?

有參加勞工職業災害保險的勞工[1],因為職業傷病需要前往門診或住院,投保單位(通常是雇主)要依照門診或住院診療的需求,填寫適合的範本,發給勞工,讓勞工拿門診單或住院申請書去就醫;如果投保單位沒有發,勞工也可以自行向勞保局請領[2]
如果是職業病的預防健檢,可以另外參閱「勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」。

二、範本的來源

(一)職業傷病門診單

職業傷病門診單的範本,來自勞動部勞工保險局(2022),《職業傷病門診單(投保單位或被保險人下載專用)》。

(二)勞工保險職業傷病住院申請書

職業傷病住院申請書的範本,來自勞動部勞工保險局(2022),《職業傷病住院申請書(投保單位或被保險人下載專用)》。

 

註腳

  1.   勞工職業災害保險及保護法第6條至第11條
  2.   勞工職業傷害保險及保護法第39條第1項:「被保險人遭遇職業傷病時,應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書(以下簡稱醫療書單)申請診療;投保單位未依規定填發或被保險人依第十條規定自行投保者,被保險人得向保險人請領,經查明屬實後發給。」
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延伸閱讀

黃蓮瑛、林立群(2022),《懷疑生病是職業災害怎麼辦?職業病如何認定?》。