簡述
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，因為職業傷病需要前往門診或住院，要向勞保局申請醫療給付時[2]，依照門診或住院診療，選填適合的表單或申請書。
如果因為職災傷病要申請傷害給付，以補償薪資，可以另外參閱「傷病給付申請書」。
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，因為職業傷病需要前往門診或住院，要向勞保局申請醫療給付時[2]，依照門診或住院診療，選填適合的表單或申請書。
如果因為職災傷病要申請傷害給付，以補償薪資，可以另外參閱「傷病給付申請書」。
範本的來源
勞工保險職業傷病門診單
勞工保險職業傷病門診單的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《勞工保險職業傷病門診單》。
下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。
勞工保險職業傷病住院申請書
勞工保險職業傷病住院申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《勞工保險職業傷病住院申請書》。
勞工保險職業傷病住院申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《勞工保險職業傷病住院申請書》。
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註腳
- 勞工保險條例第6條：「
I 年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：
一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
五、受僱從事漁業生產之勞動者。
六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
II 前項規定，於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
III 前二項所稱勞工，包括在職外國籍員工。」 - 勞工保險條例第39條：「醫療給付分門診及住院診療。」