傷病給付申請書

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刊登:2020-05-20 ‧ 最後更新:2020-05-20

簡述

誰會需要這個範本呢?
有參加勞工保險的勞工(或其他依法參加勞保的被保險人)[1],因為傷病(包括職業傷病[2]、普通傷病[3])不能工作沒有拿到原本的薪水,要向勞保局申請傷病給付時,要填這份申請書。
傷病給付是一種薪資補償的性質;如果是因為職業傷病(不包括普通傷病)需前往門診或住院,可以向勞保局另外申請醫療給付,可以參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。
範本的來源

傷病給付申請書的範本,來自勞動部勞工保險局(2020),《傷病給付申請書》。

下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我

註腳

  1.   勞工保險條例第6條:「
    I 年滿十五歲以上,六十五歲以下之左列勞工,應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位,全部參加勞工保險為被保險人:
    一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
    二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
    三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
    四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
    五、受僱從事漁業生產之勞動者。
    六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
    七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
    八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
    II 前項規定,於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
    III 前二項所稱勞工,包括在職外國籍員工。」
  2.   勞工保險條例第34條第1項:「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。」
  3.   勞工保險條例第33條:「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療,不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
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延伸閱讀

陳琦姸(2020),《勞工保險的目的是什麼?發生哪些情形時可以請領勞保給付?給付的金額怎麼計算?》。

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