簡述
一、誰會需要這個範本呢？
有參加勞工職業災害保險的勞工[1]，如果從事的是「勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法」所列的有害作業[2]，在參加勞工職業災害保險滿1年後，原則上每年可以申請1次職業病的預防健檢[3]。健檢可以由投保單位（通常是雇主）向勞保局申請，若投保單位沒有依法申請，勞工可以自己填這份申請書，直接向勞保局申請。
二、範本的來源
勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《預防職業病健康檢查》。
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註腳
- 參勞工職業災害保險及保護法第6條至第11條。
- 參勞動部勞工保險局（2022），《預防職業病健康檢查之作業類別及檢查項目》；及勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法第2條附表一。
- 勞工職業災害保險及保護法第63條第1項：「被保險人從事中央主管機關指定有害作業者，投保單位得向保險人申請預防職業病健康檢查。」
勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法第2條第1項：「依本法六十三條第一項得申請預防職業病健康檢查之有害作業，如附表一。」
勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法第3條：「被保險人從事前條第一項規定之作業，其最近加保年資連續滿一年者，得由投保單位向保險人申請預防職業病健康檢查；投保單位未依規定申請者，被保險人得逕向保險人申請。」
勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法第5條：「前二條預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查，一年以一次為限。但情形特殊，經中央主管機關認有必要者，得另行公告其檢查及追蹤檢查頻率。」