簡述
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，所從事的是勞工健康保護規則所列31類特別危害健康作業，在勞工保險滿1年後，每年度可以申請1次職業病的預防健檢[2]。由雇主向勞保局申請健檢時，要填這份申請書（如果雇主沒有依法申請，勞工可以直接向勞保局申請）。
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，所從事的是勞工健康保護規則所列31類特別危害健康作業，在勞工保險滿1年後，每年度可以申請1次職業病的預防健檢[2]。由雇主向勞保局申請健檢時，要填這份申請書（如果雇主沒有依法申請，勞工可以直接向勞保局申請）。
範本的來源
勞工保險預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《勞工保險預防職業病健康檢查申請書》。
勞工保險預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《勞工保險預防職業病健康檢查申請書》。
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註腳
- 勞工保險條例第6條：「
I 年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：
一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
五、受僱從事漁業生產之勞動者。
六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
II 前項規定，於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
III 前二項所稱勞工，包括在職外國籍員工。」 - 勞工保險條例第39條之1：「
I 為維護被保險人健康，保險人應訂定辦法，辦理職業病預防。
II 前項辦法，應報請中央主管機關核定之。」
勞工保險預防職業病健康檢查辦法第3條：「
I 符合前條規定之被保險人最近加保年資連續滿一年者，得由投保單位申請本辦法所規定之健康檢查。投保單位未依規定申請者，被保險人得逕向保險人申請，經保險人審查後辦理。
II 前項健康檢查一年以一次為限。但情形特殊者，不在此限。」